NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES Versão Original: Mudit Mathur, M.D. SUNY Downstate Medical Center Versão Portuguesa: Sofia Martins, MD Alexandra Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra uci@hpc.chc.min-saude.pt alexandra_dinis@clix.pt

OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM Impacto da doença crítica Importância da Nutrição Objectivos do suporte nutricional Necessidades nutricionais Enteral vs Parenteral Quando e como iniciar e progredir a Nutrição Monitorização Objectivos de aprendizagem

Impacto da doença grave - 1 Resposta fisiológica ao stress: Fase de catabolismo Aumento das necessidades calóricas, perda urinaria de nitrogénio Aporte inadequado gasto das reservas endógenas de proteínas, gluconeogenesis Redução massa muscular – degradação proteínas Existem múltiplas fontes de aumento de gasto energético na UCI a adicionar à resposta fisiológica ao stress…..próximo slide

Impacto da doença grave -2 Aumento do gasto energético Dor Ansiedade Febre Esforço muscular – trabalho respiratório, tremores

RESPOSTA À AGRESSÃO RESPOSTA REANIMAÇÃO CHOQUE LESÃO DIAS APÓS LESÃO FALÊNCIA PRIMÁRIA DE ÓRGÃOS FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOS SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA RESPOSTA FALÊNCIA PROGRESSIVA DE ÓRGÃOS REANIMAÇÃO CHOQUE RECUPERAÇÃO RECUPERAÇÃO Na doença crítica, há aumento do catabolismo proteico que resulta no gasto das reservas proteicas endogenas. Um dos objectivos da nutrição precoce é minimizar ou prevenir o impacto deste processo fornecendo as calorias adequadas, proteinas e gordura por via enteral ou parenteral. LESÃO DIAS APÓS LESÃO

IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO = Dependência prolongada do ventilador Internamento prolongado na UCI Aumento da susceptibilidade às infecções nosocomiais FMO Aumento da mortalidade com malnutrição ligeira/moderada ou grave

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS ACCP Consensus statement, 1997 Proporcionar suporte nutricional adequado a cada doente, de acordo com: Estado clínico Estado nutricional Formas de administração disponíveis Objectivos do suporte nutricional ao doente criticamente doente.

NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS Prevenir / tratar deficiências em macro/ micronutrientes Doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente Evitar complicações Melhorar o prognóstico dos doentes

ENTERAL OU PARENTERAL Enteral ou parenteral……………eis a questão!!!

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1 Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da perda de peso Alterações morfológicas no intestino Espessamento da mucosa Proliferação celular Altura das vilosidades Mudanças funcionais Aumento da permeabilidade Diminuição da absorção dos aminoácidos Mudanças funcionais e morfologicas que ocorrem na ausencia de nutrição enteral

IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2 Mudanças enzimáticas/hormonais Diminuição da sucrase e lactase Impacto na imunidade Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação, função celular Th, alteração localização células Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora (70-80% de todas as Ig produzidas são IgA secretoras ) Aumento da translocação bacteriana

ENTERAL ou PARENTERAL? Nutrição Enteral : superior à Parenteral Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais Reduz a translocação bacteriana Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino Promove a secreção e função da IgA Mais baixo custo Nutrição parenteral Acesso ev Risco infeccioso

ENTERAL + PARENTERAL É A MELHOR ASSOCIAÇÃO 120 doentes adultos (médicos e cirurgicos) enteral + parenteral vs alimentação enteral Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente cego, RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D 0-7 Sem redução na morbilidade na UCI Sem redução na duração: internamento UCI, ventilação, FMO, diálise Redução do internamento hospitalar ( 2 dias) Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos Bauer et al, Intensive care med. 2000: 26, 893-900 Baseado neste estudo parece haver pouco benefício em adicionar nutrição parenteral à enteral

ABORDAGEM PRÁTICA - 1 Avaliação Nutricional História: malnutrição prévia, doença subjacente, perda ponderal recente (> 5% em 3 semanas ou >10% em 3 meses) Ex. Físico: antropometria, IMC, evidência de desnutrição Laboratório: albumina (t ½ 18-21 d), transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2 d), Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0.5 d) A albumina isoladamente não é um indicador fiável do status nutricional long t1/2, afectado por factores agudos na criança criticamente doente (dilucional, extravasamento capilar, diminuição da sintese com o stress, etc) Monitorização metabolica (“registo metabolico”) com ventiladores como PB 7200 podem ser uteis em avaliar o gasto energético e quociente respiratório.

ABORDAGEM PRÁTICA- 2 Avaliação da doença actual Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência Multiorgânica, trauma Procedimentos GI – pausa alimentar prolongada Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc) Registo metabólico - facilita avaliação do gasto energético, quociente respiratório O impacto da presente doença e a disfunção terminal do orgão devem ser tomadas em consideração enquanto se planeia a estratégia nutricional.

QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL : Logo que possível - habitualmente dentro de 24 horas no traumatismo grave, queimaduras e estados de catabolismo Contra-indicações à nutrição enteral : Intestino não funcionante, disrupção anatómica, isquemia intestinal Peritonite grave Estados graves de choque Existem poucas contra-indicações em se iniciar a alimentação enteral (pequeno volume, nutrição trófica) nas primeiras 24 horas de admissão.

FORMAS DE ALIMENTAÇÃO Naso-gástrica Trans-pilórica Requer motilidade/esvaziamento gástrico Trans-pilórica Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal Sonda de silicone / poliuretano Posicionamento, agentes pro-cinéticos / fluoroscopia/ pH/ orientação endoscópica Posicionamento percutâneo / cirúrgico Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis > 4 semanas suporte nutricional Jejunostomia se RefluxoGE, gastroparesia, pancreatite Tubos transpiloricos são feitos dum material macio e podem ser colocados na cama do doente sob vigilância ou não.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL Dificuldades no esvaziamento gástrico Aspiração do conteúdo gástrico Diarreia Sinusite Esofagite /erosões Deslocamento da sonda para alimentação

NECESSIDADES NUTRICIONAIS 25-30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo masculino) 20-25 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo feminino) Crianças: Taxa metabólica basal de 37-55 Kcal/kg/d (50% de gasto energético) + Actividade + crescimento Factores que aumentam gasto energético Febre 12% Queimaduras até 100% Sepsis 40-50 % Cirurgia Major 20-30%

Gasto Energético em repouso Idade (anos) Gasto Energético (kcal/kg/dia) 0 – 1 55 1 – 3 57 4 –6 48 7 –10 40 11-14 (Masc/Fem) 32/28 15-18 (Masc/Fem) 27/25

Factores a adicionar ao Gasto Energético em repouso Factor Multiplicação Manutenção 0,2 Actividade 0,1-0,25 Febre 0,13/por grau > 38ºC Trauma Simples Lesões Multiplas 0,4 Queimaduras 0,5-1 Sepsis Crescimento 0,5

NECESSIDADES NUTRICIONAIS Aporte proteico inicial 1,2-1,5 g/kg/d Micronutrientes - adicionar se refeições de pequeno volume ou doente com perdas excessivas Calcular individualmente, 24-30 cal/30 ml fórmula Normalmente débitos contínuos são tolerados melhor Aumentar na fase recuperação para atingir crescimento previsto (“catch up”) Calorias adequadas = crescimento adequado O fornecimento das calorias adequadas deve reflectir o crescimento adequado baseando-se na curva de crescimento e com registos semanais.

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA Hidratos de Carbono: 60-70% de calorias não proteicas Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos Polímeros de Glucose são melhor absorvidos Lípidos: 30-40% de calorias não proteicas Fonte de ácidos gordos essenciais Calorias concentradas – mas pior absorção Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por absorção directa para o sistema porta

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA Proteínas polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou péptidos Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das proteínas do soro do leite são absorvidos melhor do que AA livres Fibras Insolúveis – reduzem diarreia, lentificam trânsito intestinal, melhor controlo glicémico Degradadas em ácidos gordos cadeia curta - tróficos para o cólon

COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAIS Pulmonar: gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos Hepática: AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos doses baixas, < 0,5 g/kg/d proteínas nas encefalopatias Renal: proteínas baixas, densidade calórica elevada; PO4 , K, Mg baixos Taxa FG > 25: 0,6-0,7 g/kg/d Taxa FG < 25: 0,3 g/kg/d Estimuladoras do sistema imunitário As formulas especiais são para situações especiais. Um conteudo rico em gorduras e baixo em hidratos de carbono (formulas pulmonares) ajuda a reduzir o quociente respiratório e reduzir o CO2 que os pulmões têm de eliminar.

IMUNO-MODULAÇÃO Glutamina Arginina Ácidos gordos (w-3) Nucleótidos Vitaminas e minerais Queimados em idade pediátrica: Arginina & suplementos de ácidos gordos w-3 reduzem infecções, duração internamento (Gottslisch: J Parenter. Ent. Nutr. 14: 225, 1990) As formulas imunomoduladoras são compostas por uma combinação destes nutrientes.

IMUNO-MODULAÇÃO Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada (Immunaid®) Arginina + Ácidos gordos omega-3 +RNA (Impact®) Iniciar alimentação enteral em 36 horas Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos Efeitos mais significativos em doentes APACHE II 10-15 Galban et al, CCM, 2000; 28: 3, (643-48) Os efeitos salutares são mais pronunciados nos doentes que atingem nutrição enteral precoce – ainda não está claro se é a altura correcta de iniciação da fórmula.

IMUNO-MODULAÇÃO MECANISMOS DESCONHECIDOS Redução da duração e magnitude da resposta inflamatória Provocará desequilíbrio entre os processos pró e anti-inflamatórios ?? Dos múltiplos ingredientes nestas formulas especiais: qual é o “tal” ? Efeitos benéficos observados nos doentes com NE precoce

Estudos conclusivos, indicações precisas & IMUNO-MODULAÇÃO Estudos conclusivos, indicações precisas & Análise custo-benefício ainda são necessárias Ainda não está claro qual a combinação mais importante

NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA: Manutenção do status nutricional Previne o catabolismo Fornece resistências à infecção Efeito potencial na imuno-modulação CONCLUSÔES

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) A composição da NP baseia-se em: Necessidades hídricas Necessidades energéticas Vitaminas Oligoelementos Outros aditivos - Heparina, inibidor H2, etc

Necessidades Hídricas Necessidades hídricas = Manutenção + reposição desidratação + reposição perdas persistentes Necessidades hídricas de Manutenção 1 - 10 kg = 100 ml/kg/day 10 - 20kg = 1000 ml + 50 ml por cada kg > 10 kg 20 kg = 1500 ml + 20ml por cada kg > 20 kg NP geralmente deve ser usado para a manutenção das necessidades Défice e reposição das perdas devem ser providenciadas separadamente. Não esquecer de considerar medicações, bólus, perfusões, linhas de medição de pressão e outros líquidos EV ao efectuar os cálculos.

Necessidades Energéticas Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) = Gasto Energético em Repouso (GER) + GER  (Factores Totais) Factores = Manutenção + Actividade + Febre + Trauma Simples + Lesões Múltiplas + Queimaduras + Crescimento

NP- normas sugeridas para Início e Manutenção Substrato Início Progressão Objectivos Comentários Dextrose 10% 2-5%/dia 25% Aumentar conforme tolerância Se hiperglicémia ponderar insulina Amino ácidos 1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia 2-3 g/kg/dia Manter ratio calorias : nitrogenio  200:1 Lípidos 20% 0,5-1 g/kg/ddia Usar apenas 20%

Gasto Energético em repouso Idade (anos) GER (kcal/kg/dia) 0 – 1 55 1 – 3 57 4 –6 48 7 –10 40 11-14 (Masc/Fem) 32/28 15-18 (Masc/Fem) 27/25

Factores a adicionar ao GER Factor Multiplicação Manutenção 0,2 Actividade 0,1-0,25 Febre 0,13/por grau > 38ºC Trauma Simples Lesões Múltiplas 0,4 Queimaduras 0,5-1 Sepsis Crescimento 0,5

Protocolo de monitorização sugerido Peso Glicosúria Glicémia capilar Laboratorial 1ª semana Diariamente Por turno Por turno Diariamente: Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi, triglicerídeos Função hepática Semanas seguintes Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi : 2x/sem Hemograma, função hepática: 1x/semana Triglicerídeos: 2x/semana

Cálculos Dextrose ____g/100ml Dextrose  ____ml/dia = ____gramas/dia _____g/dia  (peso  1,44) = _____mg/kg/min _____g/kg/dia  3,4 kcal/g = _____ kcal/kg/dia

Cálculos Gordura 20 gramas/100ml gordura  ____ml/dia = ____gramas/dia ____ g/kg/dia  9 kcal/g = ____ kcal/kg/dia

Cálculos Gramas Proteinas  6,25 = _____ Nitrogenio Calorias não-proteicas  Nitrog. = quociente Calorias:Nitrogenio Manter Cal/N ratio 150-200:1

Perigos de sobrealimentação Diarreia secretora (com NE) Hiperglicemia, glicosúria, desidratação, lipogénese, esteatose hepática, disfunção hepática Anomalias dos electrólitos : PO4 , K, Mg Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca Congestiva Produção de CO2 - frequência respiratória Consumo de O2 Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)

MONITORIZAÇÃO Prevenção sobrealimentação Hidratos Carbono: elevação Quociente Respiratório indica excesso carbohidratos, substâncias redutoras nas fezes Proteínas: Balanço Nitrogenado Gordura: triglicerídeos Monitorização das proteínas viscerais Electrólitos, níveis de vitaminas Avaliação das necessidades calóricas através do registo metabólico Balanço nitrogenio =(proteinas da dieta /6.25)-(nitrogenio urina ureia /0.8 +4) Pretende-se balanço positivo no intervalo de 2-4 g nitrogenio/dia

CONCLUSÕES Iniciar precocemente nutrição Preferir via enteral logo que possível Definir objectivos para cada doente Dosear nutrientes de acordo com o metabolismo existente É essencial a monitorização adequada Evitar sobrecarga alimentar

QUESTÃO 1 Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num doente? Apenas após extubação Após 3 dias de pausa alimentar Após 5 dias de pausa alimentar Após 7 dias de pausa alimentar Logo que possível, preferencialmente 24 horas após admissão

QUESTÃO 2 Qual será a melhor forma de suporte nutricional num rapaz de 10 anos com lesão cerebral, aumento da HIC e pneumonia de aspiração após intubação no local acidente. Nutrição Parenteral Nutrição Enteral Uma combinação de nutrição enteral e parenteral Apenas liquídos EV até melhor controle HIC

QUESTÃO 3 Qual será a composição de NPT inicial para uma criança de 18 meses que pese 10 kg Glucose 10%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5g/d Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15g/d Glucose 15%, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20g/d Glucose 12.5%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10g/d Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10g/d