Prof. Doutor Cardoso de Oliveira CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira J. Pinto de Sousa

Tumores malignos do estômago Carcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Sarcoma 1%

Carcinoma gástrico

Sobrevida global Carcinoma gástrico: 1984-1996 26,3 % 20,9 % 1,0 ,8 ,6 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 26,3 % 20,9 % meses

CARCINOMA GÁSTRICO Nº de doentes

Carcinoma do estômago Nº de doentes

CARCINOMA GÁSTRICO n = 314 p = 0,055 1986 - 1995 Localização do carcinoma n = 314 p = 0,055

Localização do carcinoma Padrão de expressão das mucinas

MUC5AC Antro

Cárdia MUC2

MUC2 Carcinomas mucinosos MUC5AC Carcinomas difusos

CARCINOMA GÁSTRICO Tipo intestinal Tipo difuso

Helicobacter pylori

H. pylori: epidemiologia A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade. Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos. Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro. Associação com dispepsia - controversa.

Proliferação epitelial Carcinoma Gástrico Infecção por H. pylori Inflamação aguda e crónica Proliferação epitelial Mutagénios na dieta Erros na mitose Mutagéneos relacionados com a inflamação Mutações Antioxidantes na dieta Reparação do DNA Cancro do estômago

Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sexo n = 407 28,6 % 61,4 %

Idade Carcinoma gástrico: 1984-1996 Média±DP: 62±14,2 anos 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 80 60 40 20 406 N = idade do doente 100 80 60 40 20 420 469 629 436 541 454 463 Média±DP: 62±14,2 anos Mediana: 65 anos

Carcinoma gástrico Sintomatologia Emagrecimento Anorexia Anemia Hematemeses Náuseas e vómitos Dor

Carcinoma gástrico Queixas Emagrecimento Dor abdominal Náuseas Anorexia Disfagia Melenas Saciedade precoce Dor tipo ulceroso Edema dos membros inferiores

Carcinoma gástrico: Diagnóstico Endoscopia

Carcinoma gástrico: Diagnóstico

Carcinoma gástrico: Diagnóstico Endoscópico

Diagnóstico

Diagnóstico Rx contrastado

Diagnóstico Rx contrastado

Carcinoma gástrico Disseminação neoplásica Sistema TNM Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal

Progressão na parede gástrica Carcinoma avançado “Early cancer” Progressão na parede gástrica

Progressão na parede gástrica ECOENDOSCOPIA

Metastização ganglionar ECOENDO TAC

Metastização hepática

Metastização hepática

Metastização hepática

Estadiamento Radio-isótopos

Laparoscopia Carcinomatose peritoneal Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu Laparoscopia

Cir 4 - H.S.J.

Sobrevida (tipo de cirurgia) Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sobrevida (tipo de cirurgia) Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 Ressecção N/ ressecção

Carcinoma gástrico Objectivos do tratamento cirúrgico: Remover o tumor com margens de segurança Remover as cadeias de drenagem linfática

Tipo de gastrectomia 1/3 sup. Localização 1/3 médio 1/3 inf.

Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma ,2 ,4 ,6 ,8 1 % Sobrevida 10 20 30 40 50 60 Meses Fundo/corpo Antro Cárdia p=0,006

Drenagem linfática

Drenagem linfática

Grupos ganglionares no carcinoma do estômago N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica) N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior N4 – gânglios na região para-aórtica

Esofagojejunostomia

Gastrojejunostomia

Carcinoma gástrico Indicações para ressecção paliativa: Obstrução Hemorragia Dor intratável

Carcinoma gástrico Contra-indicações para ressecção paliativa: Ascite neoplásica “Bloomer’s shelf” Metástases supraclaviculares esquerdas Metástases ósseas Metástases hepáticas

Surgical team experience - mortality Gastric carcinoma: Surgical team experience - mortality 30 days mortality 60 days mortality 9 pts 4.7 % 3.3 % 13 pts

Sobrevida global Carcinoma gástrico ressecável 38,3 % 1,0 ,8 ,6 38,3 % ,4 ,2 0,0 10 20 30 40 50 60 Mediana: 31 meses

CANCRO DO ESTÔMAGO Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Marcadores moleculares

CANCRO DO ESTÔMAGO

Gastric carcinoma: tumour-related factors Wall depth invasion 1,0 T1 5.6% 17.1% ,8 26.5% ,6 T2 50.8% ,4 T3 ,2 Cum Survival T4 0,0 12 24 36 48 60 p<0.001 Months

Carcinoma gástrico ressecável N (TNM) 2,7 % 26,4 % 40,0 % 30,9 %

Sobrevida [N (TNM)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 N0 N1 N2 N3

Sobrevida [N (TNM 97)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 N0 N1 N2 N3

Estadiamento Cirurgião Patologista 15

Carcinoma gástrico ressecável Estadio (TNM) 7,3 % 12,3 % 11,3 % 20,0 % 24,5 % 21,4 %

Sobrevida [estadio (TNM)] Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida [estadio (TNM)] Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 IA IB II IIIA IIIB IV

Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma   Localização Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro Idade p=0,005 ns Sexo Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 Classificação de Laurén Classificação de Carneiro et col. p=0,003 Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 Desmoplasia p=0,04 Tamanho do tumor Penetração do tumor na parede p<0,0001 Invasão venosa Metastização ganglionar p=0,03 pTNM “antigo” p=0,01 pTNM “actual”

Cox regression (stepwise) GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise) Parameters Cardia Fundus/body Antrum “93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001 Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001 Age p=0.005 Tumor size p=0.001

Factores de prognóstico Tipo de ressecção (R0) Estadio (TNM) Nº de gânglios invadidos Relação: gânglios invadidos / ressecados

Carcinoma gástrico ressecado N - VIGILÂNCIA R0 N + VIGILÂNCIA QUIMIOTERAPIA R1 e R2

“Follow-up” no carcinoma gástrico Avaliação clínica Marcadores tumorais Endoscopia T.A.C.

H. pylori Situações pré-neoplásicas Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Pólipos gástricos Estômago operado Anemia perniciosa Úlcera gástrica

Como melhorar o estado actual ? Investir na prevenção primária Diagnosticar cada vez mais precocemente Melhorar o tratamento cirúrgico Melhorar tratamentos adjuvantes Investigar tratamentos neo-adjuvantes

Prof. Dr. Valdemar Cardoso CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia 4 Dir.: Prof. Dr. Valdemar Cardoso J. Pinto de Sousa