TRATAMENTO CLÍNICO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS TIREOIDEANAS

TIREÓIDE

COMPARAÇÃO ENTRE T 3 E T 4

FISIOLOGIA T 4 circulação > T 3 T 4 transforma-se em T 3 Transporte de T 4 e T 3 -75 a 80% Globulina carreadora de hormônio tireoideano - TBG -15 A 20 % Albumina e transtiretina (TTR)

HIPOTIREOIDISMO N.Terciário N.Secundário N.Primário HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO E TERCIÁRIO(CENTRAL) Etiologia -Tu hipotálamo/hipófise -PO cirurgia hipófise Laboratório T4, T3 e TSH baixos HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO -Autoimune (T. Hashimoto) -Pós-tireoidectomia -Pós-ablação com I 131 -Medicamentoso (lítio,interferon) -Doenças infiltrativas -Agenesia T4 eT3 baixos TSH elevado N.Terciário N.Secundário N.Primário

HIPERTIREOIDISMO N.Terciário N.Secundário N.Primário HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO E TERCIÁRIO Etiologia -Tu hipotálamo/hipófise Laboratório T4, T3 e TSH elevados HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO -Autoimune (Doença de Graves) -Bócio Nodular Tóxico e Doença de Plummer -Tireoidite sub-aguda -Tireotoxicose T4 eT3 elevados TSH baixo N.Terciário N.Secundário N.Primário

INCIDÊNCIA DAS PRINCIPAIS DISFUNÇÕES TIREOIDEANAS Estado Mulheres Homens Hipotireoidismo 4,1 0,6 Hipertireoidismo 0,8 <0,1 Por 1000 habitantes de população acompanhada por 20 anos Clin Endocrinology 1995;43:55-68

ALGORITMOS PARA INVESTIGAÇÃO E SEGUIMENTO...

SUSPEITA CLÍNICA DOENÇA TIREÓIDE HIPERTIREOIDISMO T 4 T 3 T S H EUTIREOIDISMO T 4 N T 3 N T S H N HIPOTIREOIDISMO T 4 T 3 T S H

CLÍNICO E LABORATORIAL TSH baixo HIPERTIREOIDISMO CLÍNICO E LABORATORIAL PALPAÇÃO BÓCIO DIFUSO BÓCIO UNINODULAR CINTILOGRAFIA ANTICORPOS POSITIVOS QUENTE FRIO DOENÇA DE GRAVES PAAF TRATAMENTO CLÍNICO I 131 TRATAMENTO CLÍNICO

BÓCIO DIFUSO TÓXICO Doença de Graves T3 e T4 TSH Sudorese Ansiedade Rush Exoftalmia Bócio Difuso Fraqueza Taquicardia Perda de peso Apetite Diarreia T3 e T4 Pele quente Tremor TSH Oligomenorréia Myxedema

TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMO TIONAMIDAS Principais agentes: Propiltiouracil 100mg Metimazol 5 ou 10 mg (Tapazol) Mecanismo de ação: Inibem a oxidação e ligação do iodeto intratireoideano Ação imunossupressora diminuindo a expressão de antígenos tireoideanos e a liberação de PGs e citocinas Propiltiouracil: inibe a transformação de T4 – T3 T ½: Metimazol – 6 horas Propiltiouracil – 1,5 horas Posologia: Metimazol 10 a 15 mg 2 xdia (Dose máx. 60 mg/dia) Propiltiouracil 100mg 3xdia (Dose máx. 600mg/dia) Metabolismo: Hepático Excreção: Atravessam a barreira placentária Eliminados no leite materno

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMO Metimazol ou Propiltiouracil Resposta melhor em bócios menos volumosos A melhora em 2 semanas é observada na redução do nervosismo, palpitações e ganho de peso Habitualmente a melhora laboratorial é observada em 6 semanas Durante o tratamento o tamanho da tireóide diminui Acompanhamento mensal com T3,T4 e TSH, hemograma e TGO e TGP Duração do tratamento: em média 2 anos com retirada gradual da medicação São comuns as recidivas após a retirada da medicação

REAÇÕES ADVERSAS DAS TIONAMIDAS Rash cutâneo e urticária 4-10% Síndrome Lupus Like Artralgias, mialgias,febre e neurite Hepatotoxicidade - hepatite (PTU) até necrose hepática Colestase (metimazol) Hematológicas Agranulocitose menos de 1% dos pacientes início do tratamento ou em uso irregular (dor de garganta e febre) Linfopenia e Neutropenia (abaixo de 2500 céls. suspender) Acompanhamento dos pacientes deverá ser feito com hemograma seriado a cada consulta

IODOTERAPIA PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMO INDICAÇÕES Reação adversa grave aos antitireoideanos Tratamento dos Bócios nodulares tóxicos Tratamento dos bócios difusos tóxicos MODO DE AÇÃO Ablação do tecido tireoideano Efeito pode ocorrer em 3-4 meses (destruição gradual) Uso concomitante de antitireodianos até a remissão CONTRA-INDICAÇÕES Crianças e adolescentes Oftalmopatia da doença tireoidiana pode ser agravada Certeza de evolução para o hipotireoidismo(dose/dependente)

BÓCIO UNINODULAR TÓXICO Adenoma Tóxico Emagrecimento Nervosismo Sem Exoftalmia Bócio Nodular Pele Sedosa Taquicardia Tremor Fraqueza Edema T3 e T4 TSH

CLÍNICO E LABORATORIAL TSH alto HIPOTIREOIDISMO CLÍNICO E LABORATORIAL PALPAÇÃO BÓCIO NODULAR BÓCIO DIFUSO ULTRA-SONOGRAFIA ANTICORPOS POSITIVOS ANTICORPOS NEGATIVOS UNINODULAR MULTINODULAR TIREOIDITE HASHIMOTO BÓCIO SIMPLES COM HIPOTIREOIDISMO PAAF TRATAMENTO CLÍNICO T 4 TRATAMENTO CLÍNICO T 4 TRATAMENTO CLÍNICO

TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPOTIREOIDISMO Levotiroxina (T4) Apresentação: comprimidos em mcg – 25,50,75,88,100,112,125,150,175,200mcg Mecanismo de ação: Substituição do hormônio que não está sendo produzido Mantem a coversão periférica de T4 em T3 T ½: 7 dias Posologia: 1,0-1,8 mcg/Kg/dia dose única em jejum Absorção: intestino delgado (CaCO3. Fe e ALOH) Metabolismo: hepático(CYP3A4) Medicamentos que induzem a maior ação da CYP3A4 aumentando a depuração de T4: rifampicina,carbamazepina,fenitoína,sertralina Amiodarona: Reduz a conversão de T4 em T3 Interfere na ligação do T3 com seu receptor

CUIDADOS NO TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO Levotiroxina (T4) no Hipotireoidismo Primário -Objetivo do tratamento no hipotireoidismo primário – retorno das concentrações do TSH para o normal -Controle laboratorial – 6 semanas -Início com baixas doses – 25 a 50 mcg/dia aumentando a cada 15-20 dias -Pacientes idosos ou cardiopatas – Iniciar com dose mais baixa e aumentar mais lentamente Levotiroxina (T4) no Hipotireoidismo Secundário -Objetivo do tratamento e retorno das concentrações do T3 e T4 livre para o normal -Sempre lembrar da possibilidade de deficiência de corticosteróides associada antes de instituir a reposição tireoideana Coma mixedematoso -Instituir a terapêutica via SNG -Iniciar corticoterapia EV para proteger da insuficiência adrenal -Usar T3 associado ao T4 para reduzir o início do tempo de ação

CLÍNICO E LABORATORIAL EUTIREOIDISMO CLÍNICO E LABORATORIAL TSH normal PALPAÇÃO BÓCIO DIFUSO BÓCIO MULTINODULAR ANTICORPOS POSITIVOS ANTICORPOS NEGATIVOS ULTRA-SONOGRAFIA TIREOIDITE HASHIMOTO BÓCIO SIMPLES TRATAMENTO CLÍNICO T 4 TRATAMENTO CLÍNICO T 4 TRATAMENTO CLÍNICO CONTROLE US ANUAL

TIREOIDITE AUTO-IMUNE E U T I R E O I D I S M O BÓCIO UNINODULAR ULTRA-SONOGRAFIA P A A F INCONCLUSIVA REPETIR BÓCIO COLÓIDE,CISTOS, TIREOIDITE AUTO-IMUNE (70%) SUSPEITA OU PADRÃO FOLICULAR (15%) DOENÇA MALIGNA (5%) CÍSTICO > 4 CM CIRURGIA TRATAMENTO CLÍNICO CONTROLE CIRURGIA CIRURGIA

TIREOIDITE SUB-AGUDA Tireoidite Sub-aguda Cintilografia T3 e T4 TSH VHS

OUTRAS POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS HIPERTIREOIDISMO SUB-CLÍNICO T 4 e T 3 NORMAIS TSH SUPRIMIDO HIPOTIREOIDISMO SUB-CLÍNICO T S H ELEVADO