UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

INTRODUÇÃO ZACHARY COPE: “ E’ um truísmo dizer que o diagnóstico correto é a preliminar essencial para um tratamento correto.O fato de o examinador tirar conclusões erradas, as quais poderiam ter sido facilmente evitadas com uma tentativa real de diferenciação clínica, tem resultados graves”

INTRODUÇÃO MARK RAVITCH “ A medicina moderna tornou-se a ciência orientada para solicitação de exames, em vez da arte de escutar e examinar pacientes”

HISTÓRIA 1581-TIFLITES E PERITIFLITES 1827-MELIER 1886-REGINALD FITZ 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913) Sociedade Medica de Boston - junho de 1886: não se pode ignorar a enorme importância da detecção precoce de um apêndice que pode estourar. “Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apêndice e verificar seu estado, se depois de 24hs do início da dor intensa a peritonite está evidentemente aumentando e o estado do paciente é grave”

Mc Burney “ no adulto médio, o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista ilíaca anterior, sobre uma linha traçada a partir deste ponto até a cicatriz umbilical”

EPIDEMIOLOGIA Incidência:7% (5-10%) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA Maior incidência entre 10 a 19 anos (população geral 11 casos em 10.000/ano,já entre 10 e 19 anos 23,3) Homem 2 : 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditária Raça branca Custos de 1,5 milhão de dólares/ano-EUA PRINCIPAL CAUSA DE ABDOMEN AGUDO

ANATOMIA O Apêndice se comunica com o Ceco Válvula de Guerlach A mucosa cecal secreta líquidos Localização “habitual” do apêndice: 44% descendente interna 26% subcecal 17% ascendente interna 13% retrocecal

HISTOLOGIA O apêndice possui abundância de folículos linfóides na sua camada sub-mucosa

ETIOLOGIA 65% hiperplasia folicular linfóide 35% fecalitos 4% corpo estranho - parasitas - sementes - bário 1% TUMORES-ceco,apêndice,tbc,crohn

PATOGENIA Obstrução luminal Hipertensão luminal Obstrução linfática e venosa Inflamação Edema Isquemia Gangrena - Perfuração PATOGENIA OBSTRUCAO DA LUZ DO APENDICE POR FECALITO OU HIPERPLASIA FOLICULAR LINFOIDE AUMENTO DA PRESSAO INTRALUMINAR E CONGESTAO VENOSA ISQUEMIA E INVASAO BACTERIANA► NECROSE E PERFURACAO

FASES EVOLUTIVAS Catarral Flegmonosa Gangrenosa Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS Edematosa :diminui retorno venoso e linfático-proliferação bacteriana inflamação Supurativa :maior proliferação bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial Gangrenosa :comprometimento arterial-isquemia-microperfurações-lesões ulceradas-proliferação de anaeróbios- fibrina-plastrão Perfurativa :líquido purulento-

1-PLASTRÃO APENDICULAR Aderências (exsudato fibrinoso) apêndice inflamado delgado epiplon maior 2-ABSCESSO APENDICULAR apêndice digerido pus (dentro do plastrão)

RELEMBRANDO...  inflamação constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma... "... resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alterações do sistema vascular, dos componentes líquidos e celulares, bem como por adaptações do tecido conjuntivo vizinho".

CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES Por resultarem em alterações morfológicas teciduais de diferentes características, as inflamações recebem classificações, estas podendo ser quanto ao tempo de duração ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante.

Flegmão ou celulite: nesse tipo de inflamação purulenta não há formação da membrana piogênica, ou seja, a coleção de pus não se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; além disso, há predominância dos fenômenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento é mais fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado. O flegmão é também chamado de celulite, nome dado para designar a inflamação do tecido subcutâneo.

Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrótico e purulento, parede interna com predomínio neutrofílico já em processo regressivo (essa parede é chamada de membrana piogênica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularização e fenômenos exsudativos. Dessa última camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose, dependendo da evolução do processo. Essas respostas estão diretamente ligadas à eliminação do agente etiológico (que é, geralmente, de origem infecciosa por bactérias piogênicas) e à saída da coleção de pus existente no local. Em relação ao último fator, podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta não está presente sob a forma de fístulas ou ulcerações no local.

DIAGNÓSTICO Desafio Clínico Inúmeros diagnósticos# Urgência no Diagnóstico Evolução Natural=Perfuração Apresentação Clínica Clássica:50-60%

DIAGNÓSTICO Principal fator para o diagnóstico: -anamnese detalhada -exame físico minucioso Combinação dos sintomas Tempo de progressão Dor em fossa ilíaca direita

QUADRO CLINICO

História Clínica Dor abdominal aguda: epigástrica ou periumbilical… após 6 a 12hs: Anorexia Náuseas e vômitos Febre baixa… após 12 a 24hs: DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Físico Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpável Distensão abdominal Rovsing

1. História Clínica e Exame Físico: (A) (dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico) Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D. Defesa localizada no Q.I.D. Náuseas / Vômitos Anorexia Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com o diagnóstico: Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal; Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D. PADRONIZAÇÃO PARA A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr. Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Junho/2002 – revisto em Fev/2004

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Apêndice Cecal: tumor carcinoide Ceco e Cólon: Ca – doença diverticular Hepatobiliar: colecistite aguda Intestino Delgado:Meckel- Crohn Trato Urinário: litiase - pielonefrite Útero/Ovário: torção de ovario-DIP Outros: adenite mesenterica - peritonite primaria.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 2. Exames laboratoriais: (B) .. Leucocitose (> 12.000 leucócitos) Obs. 1: História de dor abdominal migratória para Q.I.D. associado com leucocitose (> 12.000 leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) . Obs. 2: Sucessivas coletas de leucograma não aumentam a possibilidade de diagnóstico de apendicite e podem confundir o raciocínio clínico . Snyder, B.K. & Hayden, S. Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann Emerg Med 33(5): 565-7; 1999.

Rotina Radiológica de Abdomen Agudo Sinais Radiológicos da Apendicite -fecalito em FID -escoliose antálgica -apagamento da sombra do psoas -nível líquido em FID

Ultra-sonografia (US) – Critérios diagnósticos (B) 􀂾 Apêndice com diâmetro > 6,0 mm; 􀂾 Apêndice não compressível; 􀂾 Presença de apendicolito; 􀂾 Ausência de peristaltismo; 􀂾 Ausência de gás no seu interior; 􀂾 Alteração da gordura periapendicular; 􀂾 Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado Obs.: A US é um exame de fácil realização, não invasivo, não expõe o paciente à radiação, é um exame dinâmico (permite a compressão do local a ser avaliado), avalia de certa forma a vascularização local (Doppler) e é relativamente barato, porém é operador dependente.

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatísticos – US (11): - sensibilidade: 75 – 90% - especificidade: 86 – 100% - acurácia: 87 – 96% - valor preditivo positivo: 91 – 94% - valor preditivo negativo: 89 – 97%

-apendicite perfurada -apendice normal<50% dos pacientes ULTRASSONOGRAFIA: Critérios diagnósticos (B) Limitações: -operador dependente -IMC >25% -apendicite perfurada -apendice normal<50% dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Critérios diagnósticos (B) 􀂾 Apêndice com diâmetro > 6,0 mm; 􀂾 Densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares; 􀂾 Presença de apendicolito; 􀂾 Líquido periapendicular; 􀂾 Presença de ar extraluminar; 􀂾 Abscesso ou flegmão local; 􀂾 Não contrastação do apêndice (uso de contraste);

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatísticos - TC (11): - sensibilidade: 90 - 100% - especificidade: 91 - 99% - acurácia: 94 - 98% - valor preditivo positivo: 92 - 98% - valor preditivo negativo: 95 - 100%

TRATAMENTO Apendicite não perfurada: antibioticoterapia profilática:cefalosporina de segunda geração. Apendicite complicada: antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS 1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) - - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen,Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.

ANTIBIOTICOS 2º.) Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada (perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibiótico para uma das associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42): - Ceftriaxone (Rocefin ®) 1 g EV 12/12 h. e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - - - Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente em pac. > 18 anos) e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h - Gentamicina (Garamicina ®) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose única diária, em 100 ml SF correr em 30 min.(Evitar o uso desta associação em pacientes com risco aumentado de insuficiência renal, como em idosos, desidratados, diabéticos e nefropatas.) e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA: A literatura não é conclusiva quanto à recomendação preferencial a um dos métodos. Revisão The Cochrane Library, 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscópica x aberta (29): 􀂾 infecção de ferida: quase 50% a menos na AL. 􀂾 abscesso intra-abdominal: 3 vezes mais freqüente na AL (especialmente se apêndices gangrenados/perfurados); 􀂾 duração da cirurgia: 14 minutos a mais na AL, em média; 􀂾 dor no 1º P.O.: menor na AL; 􀂾 estadia hospitalar: menor na AL (0,7 dias a menos, em média); 􀂾 retorno às atividades normais: AL em média 6 dias antes; 􀂾 retorno ao trabalho: AL em média 3 dias antes; 􀂾 retorno aos esportes: AL em média 7 dias antes; 􀂾 custos: AL é mais onerosa. Wullstein, C., Barkhausen, S. and Gross, E. Results of. Laparoscopic vs. Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis. Dis Colon Rectum 44(11): 1700-5; 2001.

TRATAMENTO Apendicectomia Aberta incisão de 4 cm no ponto de McBurney apêndice na junção das tênias ligadura da A. apendicular ligadura do coto apendicular sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO Cirurgia Aberta:

TRATAMENTO CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO Apendicectomia Videolaparoscopica anestesia geral 3 portais ligadura da A.apendicular com clips ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA DUVIDA DIAGNOSTICA: permite exploracao do abdomen e pelve PACIENTE OBESO: necessidade de grandes incisoes MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS APENDICE NÃO INFLAMADO DOENÇA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICAÇÕES Fístula Digestiva Infecção do sítio cirúrgico Abscesso cavitário Deiscência de sutura Obstrução Intestinal

CASOS ESPECIAIS Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CRÔNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE: 1. História Clínica e Exame Físico: (A) (dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico) 􀂾 Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) 􀂾 Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D. 􀂾 Defesa localizada no Q.I.D. 􀂾 Náuseas / Vômitos 􀂾 Anorexia Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com o diagnóstico: - Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal; - Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol.39 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006 doi: 10.1590/S0100-39842006000100011  ARTIGO DE REVISÃO   Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar*

CONCLUSÃO O termo abdome agudo possui um sentido amplo, englobando entidades distintas, sejam funcionais ou morfológicas, que requerem atenção clínica ou cirúrgica imediata. A dor abdominal aguda está entre os três sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviços de emergência e hospitais(78). Mindelzun et al.(6) indicaram, a partir de dados de revisão obtidos pelo Comitê de Pesquisa da Organização Mundial de Gastroenterologia, que cerca de dois terços dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermédio de estudos de imagem. A abordagem tradicional através de estudos radiológicos simples, contrastados ou da US ainda é predominante. Entretanto, a introdução da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta, pois combina a rapidez do exame radiológico simples com alta resolução espacial e contraste entre partes moles. A sua utilização apresenta grande impacto na determinação da causa e na orientação terapêutica do paciente com dor abdominal aguda, principalmente naqueles com forte suspeita clínica(78). A qualidade das imagens obtidas através da TC sem contraste é inquestionavelmente melhor quando comparada à radiografia simples, e a literatura tem indicado, com poucas ressalvas, ganhos diagnósticos significativos que justificam a sua utilização, com destaque na suspeita de apendicite aguda, cólica nefrética e diverticulite. Permanecem, contudo, em discussão, as questões sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado, bem como sobre os custos operacionais envolvidos, para que se proceda a uma adequação progressiva, racional e fundamentada dos algoritmos diagnósticos vigentes.