CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL Marli Nogaroto FAMERP

C L I M A T É R I O Marli Nogaroto FAMERP

I N T R O D U Ç Ã O A população mundial e brasileira está envelhecendo - Progresso da medicina - Controle de natalidade - Declínio da mortalidade Devido : Aumento da expectativa de vida - Países desenvolvidos: > 80 anos - Brasil : aproximadamente 70 anos

CLIMATÉRIO - CONCEITOS Transição do período reprodutivo para o não reprodutivo (menacme  senectude) MENOPAUSA: Última menstruação Declíneo função ovário - esgotamento folicular

CLIMATÉRIO - CONCEITOS SÍNDROME CLIMATÉRICA: Conjunto de sinais e sintomas que ocorre no climatério, prejudicando o bem-estar da mulher

CLIMATÉRIO - CONCEITOS Fase pré-menopausal: - Irregularidade menstrual Menopausa: - Amenorréia de 6 meses a 1 ano Fase peri-menopausal: - 2 anos (antes e depois menopausa) Fase pós-menopausal: - Da menopausa até senectude

M E N O P A U S A NORMAL: Entre 48 e 50 anos de idade PRECOCE: Antes dos 40 anos de idade TARDIA: Após os 55 anos de idade

CLIMATÉRIO - EPIDEMIOLOGIA TABAGISMO: Antecipa idade da menopausa (1,5 a 2 anos) Acentua as ondas de calor ÉPOCA DA MENOPAUSA, SEM CORRELAÇÃO COM: Idade da menarca Nível sócio-econômico Constituição somática Paridade Ambiente

CLIMATÉRIO - FISIOPATOLOGIA DIMINUIÇÃO NO NÚMERO DE FOLÍCULOS 20ª semana  7.000.000 folículos Nascimento  1.000.000 a 2.000.000 Puberdade  300.000 a 400.000 ± 45 anos  8.000 a 10.000

CLIMATÉRIO - FISIOPATOLOGIA Sintomas Vasomotores Alterações Lipídeos  Folículos  ESTROGÊNIO  ESTROGÊNIO Perda Óssea  Inibina  LH Dispareunia Feedback  FSH  Androgênios Inicialmente Inadequado Ausente Encurtamento da Fase Folícular Hirsutismo Sangramento Disfuncional Amenorréia Irregularidade menstrual  Clitoris Infertilidade Rodrigues de Lima e Baracat - 1995

QUADRO CLÍNICO 1- Manifestações neurogênicas: - Ondas de calor - Sudorese - Calafrios - Palpitações - Cefaléia - Tontura - Parestesia - Insônia - Perda da memória - Fadiga 85% - 1 ano 25% - 5 anos Teorias:  Estrogênio Liberação LH Liberação GnRH Instabilidade SNA

QUADRO CLÍNICO Reabsorção >>> Formação 2- Manifestações metabólicas: Metabolismo ósseo  após a menopausa Reabsorção >>> Formação > osso trabecular Osteopenia / Osteoporose  Risco Fraturas - Vértebras - Colo do fêmur - Terço distal do antebraço

QUADRO CLÍNICO Alterações nas apolipoproteínas 2- Manifestações metabólicas: Metabolismo lipídico  após a menopausa Alterações nas apolipoproteínas  Colesterol total  VLDL  LDL  HDL  Triglicérides  Risco Aterosclerose e DCV isquêmicas

QUADRO CLÍNICO 3- Manifestações Genitais: - Alterações menstruais - Dispareunia - Corrimento - Alteração pH vaginal (alcalino)  infecções - Prurido vulvar - Atrofia da genitália interna e externa - Colpite e vaginite atrófica - Mucosa friável - Prolapsos genitais - Hipertrofia de clitóris - Diminuição da gordura dos grandes lábios

QUADRO CLÍNICO 4- Manifestações Urinárias: - Irritabilidade vesical - Resíduo urinário - Cistites / Infecções de repetição - Urgência urinária - Incontinência urinária 5- Manifestações Mamárias: - Atrofia do parênquima  Predomínio gordura - Flacidez - Redução do volume

QUADRO CLÍNICO 6- Sistema tegumentar (pele e anexos): - Pele mais fina, seca e pigmentada - Perda da elasticidade  Rugas - Pêlos: *Diminuem em número e volume *Embranquecem - Cabelos: *Mais finos, frágeis, brancos *Caem mais facilmente

QUADRO CLÍNICO 7- Manifestações Psicogênicas: - Mulher emocionalmente adaptada não sofre grandes perturbações existenciais -  Estrogênio  Atrofia genital Ondas de calor Problemas urinários Influência desfavorável no estado emocional Insegurança no relacionamento familiar, no sexo e na integridade social, com tendência a autonegligência

QUADRO CLÍNICO 8- Manifestações Gerais: - Visão : Presbiopia e dificuldade acomodação - Dentes: Deslocamento e retração gengiva - Obesidade (  metabolismo e atividade física) - Metabolismo glicose não se altera (exceto no diabetes) -  massa e força muscular -  ou  da libido

Perfil Hormonal -  GnRH -  FSH (14 x) -  LH (3 x) -  Androgênio (androstenediona, testosterona) -  Estradiol -  Progesterona

D I A G N Ó S T I C O 1- Anamnese detalhada 2- Exame físico e ginecológico minucioso 3- Exames Complementares: - Citologia oncótica - Colposcopia - Mamografia - US pélvico e endovaginal - Glicemia de jejum - Colesterol total, HDL, LDL, triglicérides - Densitometria óssea

D I A G N Ó S T I C O 4- Outros (de acordo com a necessidade): - Curetagem uterina fracionada - Histerossonografia - Histeroscopia - TSH

T R A T A M E N T O Profilaxia: grande importância -  Expectativa e qualidade de vida - Previne alterações metabólicas e psicológicas  1- Esclarecimentos e orientações 2- Dieta: Hipocalórica, hipogordurosa, rica Ca++ 3- Exercícios físicos: 3 a 5 x / semana ( 1 hora) . Redução peso corpóreo .  massa óssea . Prevenção DCV . Efeitos neuropsíquicos 4- Medicamentoso

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL FAMERP

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL MELHORA MUITO A QUALIDADE DE VIDA TRH TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL INDICADA: Todas as mulheres climatéricas, exceto PARA poucas com contra-indicações MELHORA MUITO A QUALIDADE DE VIDA “ O importante não é viver mais tempo, e sim, viver bem. “ LEMGRUBER, 1999

OBJETIVOS: TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL TRH - Reverter sintomas vasomotores e neuropsíquicos - Melhorar trofismo urogenital / transtornos urinários - Melhorar alterações pele e mucosas - Diminuir o risco de doença cárdio-vascular (DCV) (?) - Previnir osteoporose - Diminuir chance da doença de Alzheimer (DA) etc...

CONTRA- INDICAÇÕES PRECAUÇÕES TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL TRH - Câncer de mama e endométrio não tratados - Hepatopatia aguda - Tromboembolismo agudo - Infarto agudo do miocárdio (???) - Sangramento genital de causa desconhecida PRECAUÇÕES - História familiar de câncer de mama - Antecedentes hiperplasia atípica de mama - Doença auto-imune em atividade e meningioma - Calculose biliar (evitar VO)

- Estrogênios conjugados TRH ESTROGÊNIOS - TRH - Estrogênios conjugados - Estradiol - Valerato estradiol - 17ß estradiol - Hexahidrobenzoato E2 - Promestriene - Estriol

PROGESTOGÊNIOS Coadjuvante para a massa óssea - Agentes que induzem modificações secretoras no endométrio proliferado previamente pelo estrogênio OBRIGATÓRIO EM MULHERES COM ÚTERO ( risco hiperplasia endométrio para 2%) Coadjuvante para a massa óssea (WHITEHEAD, 1982; LINDSAY et al, 1984 e RIBOT et al, 1990)

AÇÕES NO ENDOMÉTRIO TRH - ESTROGÊNIO = Proliferação endometrial - PROGESTERONA = Transformação secretora Previne atipias celulares Adição P à TRE = Caráter protetor endométrio STUDD & PATERSON, 1980; LAGRUVA, 1982

PROGESTOGÊNIOS TRH - Acetato Medroxiprogesterona - Noretisterona (NORETINDRONA) - Acetato noretisterona - Progesterona micronizada - Levonorgestrel - Acetato ciproterona - Tibolona - Norgestimato - Didrogesterona

E P TRH E SISTEMA CÁRDIO-VASCULAR TRH BENÉFICO Prevenção primária Risco DCV em 40 a 50 % LDL e HDL - Efeito inverso HDL LDL Triglicérides P STAMPFER e COLDITZ, 1991; BARRET e BUSH, 1991; ERNEST, 1993; CHAE et al, 1997

A PRINCIPAL CAUSA DA OSTEOPOROSE NA MULHER É A DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA A TERAPIA DE REPOSIÇÃO COM ESTROGÊNIO PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

E T R H e osteoporose - Melhor agente para prevenção - Manter por vários anos - Benéfico para SNC - quedas fraturas E WEISS et al, 1980; ETTINGER et al, 1985; LINDSAY et al, 1976

TRH - Quando iniciar ? Duração ? Iniciar TRH assim que se confirme declínio função ovário Pelo menos 6 anos em 50% o risco fraturas quadril e punho (Ettinger et al,1985) Período > 10 anos frat. punho/quadril - 50% deformi// vertebrais- 90% (C.D.C, 1991)

- ESTROGÊNIO isolado: - Aumenta o risco TRH E CÂNCER GENITAL TRH CÂNCER DE MAMA Pacientes que já tiveram câncer de mama RR 7 x maior que da população geral CÂNCER DE ENDOMÉTRIO - ESTROGÊNIO isolado: - Aumenta o risco - Associação PROGESTERONA - PROTEGE CÂNCER COLO UTERINO - TRH não interfere CÂNCER OVÁRIO - TRH protege contra carcinoma ovário ARMSTRONG, 1988; DUPONT & PAGE, 1991; STEIMBERG et al, 1991; GRADY et al, 1992; SILLEROS-ARENAS, 1992 ; COLDITZ et al, 1993

TRH EM SITUAÇÕES ESPECIAIS HIPERTENSÃO ARTERIAL: . Não contra-indica TRH TROMBOEMBOLISMO: . Maioria dados epidem. não associa TRH e TVP TVP - AGUDA contra-indicação - ANTERIOR ESTRADIOL + P natural OBS: TRH e TVP = controvérsias pós WHI MIOMAS UTERINOS E + P LIP et al, 1994; COLDITZ et al, 1995; LEMGRUBER et al, 1999

+ P = diminui triglicérides TRH EM SITUAÇÕES ESPECIAIS TRH DIABETES MELLITUS : . VT melhora sensibilidade insulina (LINDHEIM et al, 1996) TRIGLICÉRIDES : E = VO - aumenta triglicérides (STEVENSON et al, 1997) VT - diminui triglicérides + P = diminui triglicérides ENDOMETRIOSE (pós Pan-histerectomia) . E + P contínuos ou P isolada (SHOUPE & MISHELL, 1994)

S . E . R . M. - Têm efeito cardioprotetor e ósseo (JORDAN et al, 1997) - Não melhoram fogachos e outros sintomas climat. - NÃO SUBSTITUEM A TRH - Indicação: Pacientes com risco para câncer mama ou com neoplasia tratada. Melanomas. (SEOUD et al, 1993; LAHTI et al, 1993; DELMAS et al, 1997)

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS - adaptado de Rodrigues de Lima & Baracat, 1995 E P E P E P E P E S

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