Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil Transporte Neonatal Campinas, 30 de junho de 2011

2008 2.934.828 NV 44.100 óbitos < 1 ano 30.179 (68%) óbitos até 27 dias DATASUS: www.datasus.gov.br

TRANSPORTE PERINATAL INTERHOSPITALAR centro de atendimento primário centro de atendimento secundário TRANSPORTE PERINATAL INTERHOSPITALAR centro de atendimento terciário

Implantação de uma rede ativa e organizada de transporte neonatal em Pequim Período pré-implantação: 2004-2006 Período pós-implantação: 2006-2008 Capacidade de leitos de UTI da rede: 20  200 Transportes realizados: 587  2797 Óbitos neonatais dos transportados: 4,31%  2,29% Redução da mortalidade por asfixia perinatal e SDR em todos os hospitais envolvidos na rede

TRANSPORTE PERINATAL Antenatal x Pós-natal Harris e cols, 1981

Prognóstico do RN Transportado Resultados 5 anos após a implementação de um serviço de transporte em Paris 202 RN IG: 31-32 sem ano: 1985 Sem transporte Efeito protetor Vivo sem seqüelas OR = 7.51 (1,5 - 37,4) Truffert et al, 1998

The Canadian Neonatal Network - 2001 Incidência de mortalidade e morbidade em RN nascidos no local e transportados “Inborn” (3.164) “Outborn” (605) Morte neonatal 9 16 HPIV≥3 7 17 DBP 22 ECN 5 4 PDA 19 27 SDR 48 79 Sepse precoce 2 1 Sepse tardia 15 26 The Canadian Neonatal Network - 2001

O transporte de RNPT está associado ao aumento do risco de HPIV US National Inpatient Database Anos: 1997-2004 67,596 RN <1500g Grupos: “Inborn” (61,363) vs. Transportados (6,233) Análise de regressão logística com ajuste para variáveis clínicas e demográficas, sendo HPIV ou HPIV III-IV a variável resposta e o transporte uma das variáveis independentes Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403

HPIV (%) HPIV III-IV (%) HPIV Transportes neonatais OR HPIV/Transporte ORa 1,75 ORa 1,91 ORa 1,47 ORa 1,44 ORa 1,36 ORa 1,60 HPIV (%) HPIV III-IV (%) HPIV Transportes neonatais OR HPIV/Transporte IVH and severe IVH in transported versus inborn groups by birthweight subgroups. (A) Intraventricular haemorrhage. (B) Severe intraventricular haemorrhage. Filled bars, transported; empty bars, inborn. AOR, adjusted OR. Não houve redução da chance de HPIV em RN transportados entre1997-2004 Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403

O meio de transporte mais seguro e eficiente para o concepto de risco é o intra-uterino. Evitar Evitar

Transporte Inter-Hospitalar Indicações Prematuridade: IG < 34 sem e/ou PN < 1500g Problemas respiratórios: obstrução de vias aéreas; uso de FiO2 >0,60; indicação de CPAP ou ventilação mecânica; apnéias; síndrome do escape de ar. Cardiopatias congênitas ou hipotensão ou hipertensão persistentes Infecções bacterianas ou virais sistêmicas ou do SNC

Transporte Inter-Hospitalar Indicações Hemorragias e coagulopatias Hiperbilirrubinemia com possível EST Hipoglicemia persistente ou distúrbios metabólicos não esclarecidos Asfixia perinatal com repercussão sistêmica e/ou neurológica Convulsões, hipotonia ou hipertonia Necessidade de tratamento cirúrgico Anomalias congênitas complexas

10 etapas para o sucesso do transporte 01 Solicitar vaga em outro hospital 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada 04 Solicitar veículo para o transporte 05 Preparar equipamentos, materiais e medicação 06 Calcular o risco de morbidade do paciente 07 Estabilizar o RN antes do transporte 08 Cuidados durante o transporte 09 Verificar intercorrências durante o transporte 10 Cuidados ao fim do transporte

EQUIPE PARA O TRANSPORTE NEONATAL “A equipe deve contar com 2 indivíduos, um deles treinado para a execução de todos os procedimentos necessários para o cuidado de neonatos criticamente doentes, incluindo a intubação traqueal e a drenagem torácica.”

TRANSPORTE NEONATAL Papel da equipe Chance e cols., 1978

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE EQUIPE VEÍCULO EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES

Transporte Neonatal Veículo 4ª etapa D Gravidade da doença Tempo de transporte Condições climáticas Tráfego Geografia regional Segurança Custo Transporte Neonatal Veículo 4ª etapa D 150 km 250 km > 250 km

PRÉ-REQUISITOS PARA O VEÍCULO DE TRANSPORTE NEONATAL Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodação da incubadora, com local seguro para a fixação; Presença de tomadas 110V, fonte de luz e calor; Fonte de O2 e ar comprimido, com estoque dos gases; Espaço interno mínimo para a manipulação do RN; Cintos de segurança para a equipe de transporte; PRÉ-REQUISITOS PARA O VEÍCULO DE TRANSPORTE NEONATAL Disciplina Pediatria Neonatal - UNIFESP/EPM

O AMBIENTE DO TRANSPORTE Ruído excessivo (90-100 db) Vibração mecânica Iluminação imprópria Espaço exíguo Temperatura variável Serviço de apoio limitado O AMBIENTE DO TRANSPORTE

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE EQUIPE VEÍCULO EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES

TRANSPORTE NEONATAL Equipamentos (5ª etapa) Incubadora de transporte (transparente, dupla parede, bateria, fonte de luz) Cilindros de O2 recarregáveis (pelo menos 2) Balão auto-inflável com reservatório e máscaras Monitor cardíaco ou oxímetro de pulso com bateria Material para intubação traqueal, venóclise, drenagem torácica Termômetro, estetoscópio, fitas para controle glicêmico

Equipamentos para o transporte

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE EQUIPE VEÍCULO EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES

Medicações – 5ª etapa Medicação para reanimação: previamente preparada Medicamentos: identificados e bem acondicionados Medicação usada: substituir logo após transporte

TRIPS Temperatura <36,1C ou > 37,6C 36,1-36,5C ou 37,2-37,6C 8 1 Padrão respiratório Apnéia, gasping, intubado FR > 60 mpm e/ou SO2 ≤85% FR < 60 mpm e/ou SO2 >85% 14 5 Pressão arterial < 20 mmHg 20 a 40 mmHg >40 mmHg 26 16 Estado neurológico Sem resposta / convulsão Letárgico / não chora Ativo / choro 17 6 Lee et al, 2001

ESTABILIZAR O RN INDICAÇÃO DE TRANSPORTE 7ª etapa EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO ESTABILIZAR O RN 7ª etapa

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO ESTABILIZAR O RN RESPIRAÇÃO TEMPERATURA CORAÇÃO ELETRÓLITOS INFECÇÃO GLICOSE

Hipotermia  Temperatura Corporal: Valor Prognóstico 154 RN transportados entre 91 e 97 Universidade da Carolina do Sul Peso ao nascer: 500 - 1500g Hipotermia < 36oC Regressão (ajustada para o peso e sexo) Hipotermia  Risco de mortalidade Permanência hospitalar (25 dias) Custos (U$ 48.000) Hulsey et al, 1999

ECONOMIA Temperatura Corporal: Valor Prognóstico 100 RNMBP transportados ao ano Centros 1ários  3ários Assumindo:  56% de sobrevida 50% hipotermia ESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTE ECONOMIA 1.200 dias de permanência hospitalar U$ 3.400.000 Hulsey et al, 1999

Modos de Ventilação Contar com balão auto-inflável é obrigatório para emergências. O balão deve ter manômetro. O ventilador mecânico manual pode ser usado para CPAP ou ventilação e precisa estar conectado à fonte de gás para ciclar. O ventilador mecânico é preferível, mas os eletrônicos requerem baterias ou fontes de energia.

hiper hipo Ventilação Manual no Transporte Intra-Hospitalar Estudo prospectivo 12 crianças: 7m - 14a VMC através de CET Controle de PIC na UTI PCO2: 25-30 mmHg Transporte Ventilação Manual etCO2 em tempo real 1716 medidas % medidas hiper hipo Tobias et al, 1996

No transporte de RN com cateteres centrais, estes devem estar bem localizados e fixos com curativos seguros.

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO ESTABILIZAR O RN CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE

TRANSPORTE INDICAÇÃO DE TRANSPORTE ESTABILIZAR O RN EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO ESTABILIZAR O RN CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE TRANSPORTE

Não há necessidade de excesso de velocidade no transporte neonatal !!!!

Controles durante o transporte Permeabilidade das vias aéreas Expansibilidade torácica FR Sat O2 Permeabilidade do acesso vascular FC Temperatura (10’) Cianose Perfusão periférica Glicemia capilar

Verificar intercorrências durante o transporte Perda de acesso venoso Extubação acidental Obstrução de vias aéreas e cânula traqueal Piora respiratória, incluindo pneumotórax Parada cardiorrespiratória Se óbito: RETORNAR ao hospital de origem 9ª Etapa

10 etapas para o sucesso do transporte 01 Solicitar vaga em outro hospital 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada 04 Solicitar veículo para o transporte 05 Preparar equipamentos, materiais e medicação 06 Calcular o risco de morbidade do paciente 07 Estabilizar o RN antes do transporte 08 Cuidados durante o transporte 09 Verificar intercorrências durante o transporte 10 Cuidados ao fim do transporte

Quando não há organização do transporte neonatal, o prognóstico do RN é ainda pior!!! Estudo coorte de 61 RNPT com IG de 34 semanas transportados para UTI de referência no noroeste RS (90 km), comparados a 123 RN de mesma IG nascidos no próprio hospital RR IC95% Hiperglicemia 3,2 2,3-4,4 Hipoglicemia 2,4 1,4-4,0 Hipoxemia 2,2 1,6-3,0 Óbito 2,0 1,0-2,6 Araujo et al. J Ped (Rio J) 2011;89(3)

É necessário o treinamento e o retreinamento contínuo de profissionais de saúde quanto aos procedimentos necessários no transporte do RN de risco, além de disponibilizar equipamentos e materiais para realização do transporte.

META FORMATAR E DISSEMINAR TREINAMENTO EM TRANSPORTE DO RN DE ALTO RISCO Convênio MS-SBP 2543-07 2008: Grupo de Trabalho em Transporte Set 2010 - Campinas: curso piloto de formação de 13 instrutores em Campinas 21/11/2010: 1º Curso – Congresso Perinatologia 15/03/2011: Formação de 60 instrutores e Lançamento do livro texto e manual do instrutor

Lançamento: março de 2011

Meta do PRN: Viabilizar o treinamento em Transporte do RN de Alto Risco Formar instrutores: coordenação estadual e grupo executivo em 15 de março Os coordenadores estaduais irão ministrar o curso para os instrutores da sua UF – estes farão o curso como alunos (aprovação: frequência total e 90% do pós-teste) Disseminação do treinamento em locais com infra- estrutura de UTI neonatal. Começar com um curso para 6-8 alunos Sustentabilidade do programa: busca de parcerias

Dar chance a todo brasileirinho de sobreviver, crescer e poder abraçar o mundo