CASO 1 Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias 4ª série médica 2010

MBA, 16 anos, branco, masculino, natural e procedente de São José do Rio Preto. QD – Febre e cefaléia há 3 dias.   HPMA – A mãe refere que o paciente sempre teve boa saúde, quando há 3 dias começou com febre, já desde o início alta (39º C), acompanhada de cefaléia holocraneana de forte intensidade, fotofobia, náuseas, vômitos e muita dor no corpo.

Fez uso de antitérmicos comuns com melhora dos Fez uso de antitérmicos comuns com melhora dos sintomas, porém, logo retornando com a mesma intensidade. Há 1 dia, o paciente permanece somente acamado, reclamando do intenso mal estar geral, da cefaléia e com vômitos importantes, principalmente ao ingerir qualquer tipo de alimento. A mãe refere também, aparecimento de pequenas “manchinhas” no corpo e membros inferiores, avermelhada, sem prurido. Com esse quadro procurou o HB.

HSF - Reside zona urbana. Pais e dois irmãos menores com boa saúde. Refere que tem “mosquito da dengue” na sua casa e vizinhança. I.C. – Nega outros sintomas. HPP – Apendicectomizado há 2 anos Catapora há 6 anos. Dengue há 3 anos. (junto com toda a família)

EF – REG, anictérico, taquipneico, corado, febril, EF – REG, anictérico, taquipneico, corado, febril, desidratado ++/4+, consciente e orientado. PA: 90 x 60 P: 100 T: 38,7º C R: 20 Cabeça e Pescoço: hiperemia toda orofaringe. Presença de algumas lesões petequiais no palato. Pulmões: limpos Precordio: RDR, sem sopros, FC: 100

Abdome: sem visceromegalias Extremidades: sem edema. Sistema nervoso: Rigidez nuca (?) Kernig Brudzinski ausente. Pele: presença de lesões tipo purpúrico-petequial principalmente MsIs e algumas no abdome. Discussão

HMG: 4.800.000 39 % 13,1 g 17.200 (11.68.1.0.15.5) 214.000 Lo: Aspecto: Turvo Células: 1.700 Leucocitos (92 % neutrófilos) Glicose: 2 mg Proteína: 116 mg Bacterioscopia: cocos G-, reniformes (≡ meningococo)

Guideline: Conduta na Meningite Bacteriana Aguda Guideline: Conduta na Meningite Bacteriana Aguda * European Journal of Neurology 2008; 15:649-659

Objetivo Guideline Diagnóstico e tratamento da M.B.A. O mais rápido possível Tempo: porta → 1ª dose ATB: ≤ 3 horas Baseado: clínica e L.C.R. (Obs: Excluído meningite hospitalar, crônica e por T.B.) Fonte: Medline, Embase e Cochrane (inglês)

M.B.A.: - Emergência neurológica - Emergência infecciosa - Emergência antibiótica - “Tempo é cérebro” Incidência: - 2 – 5 pessoas / 100.000 hab. / ano: mundo ocidental - 10 vezes mais alto: países em desenvolvimento M.B.A. → Entre 10 causas de morte / relacionadas com infecção 30 – 50% sobreviventes → sequela neurológica

Agente etiológico: presumível - Idade do paciente - Fatores predisponentes - Doença de base - Competência imunológica

Fisiopatologia M.B.A. (Importante para entender “Tempo é Cérebro”: essencial para o sucesso) A) Eventos precoces Fase 1 Liberação das citocinas pró-inflamatórias da invasão bacteriana e consequente inflamação do espaço sub-aracnoideo Clínica: febre e cefaléia Fase 2 Encefalopatia subpiamater pelas citocinas e outros mediadores químicos Clínica: meningismo estupor hipoglicorraquia Fase 3 Quebra barreira hemato-encefálica, migração transendotelial dos leucócitos e desenvolvimento do edema Clínica: queda nível consciência , elevação pressão LCR, aumento proteína LCR, sintomas focais

B) Eventos intermediários - Diminuição fluxo sanguíneo cerebral - Aumento pressão - Vasculite Clínica: Obnubilação Convulsões Sinais e sintomas neurológicos focais (Ex: paralisia nervos cranianos)

C) Eventos tardios - Lesão neuronal Clínica: Paralisias Coma Possibilidade morte

Achados clínicos M.B.A. Suspeita clínica → depende reconhecimento precoce da síndrome meningitica Estudo clínico → sensibilidade tríade clássica (febre, rigidez nuca, alteração estado mental) Foi baixa Porém: maioria tinha, no mínimo, 2 dos sintomas: 1) Febre 2) Rigidez nuca 3) Cefaléia 4) Alteração estado mental * New England Journal 2004; 351:1849-1859

Alteração estado mental Variou: sonolência, confusão, estupor e coma. Crianças: Irritabilidade Recusa alimentar Sintomas mais precoces Vômitos e Convulsão * New England Journal 2004; 351:1849-1859

Diagnóstico diferencial “Dengue” Outras meningites / meningo encefalites infecciosas (Viral, TB, Fúngica, Leptospira, Protozoários) Encefalite viral Abscesso cerebral Abscesso epidural na medula cervical Infecção parameníngea (Osteomielite craniana, Empiema subdural) Meningite asséptica (LES, Behcet, Sarcoidose) Meningite química (Terapia intratecal, Hemorragia subaracnoidea)

Conduta L.C.R. por punção lombar Indispensável: Contraindicado somente por segurança clínica Maioria: Tratamento após L.C.R. Uso ATB antes L.C.R. - Suspeita clínica M.B.A. - Paciente necessita de transporte para unidade secundária

Tempo entre: clínica → 1ª dose ATB Estudo: 119 pacientes com M.B.A. Tempo entre: clínica → 1ª dose ATB > 6 horas: risco morte foi 8,4 vezes maior Ausência tríade clássica M.B.A. e atraso entre diagnóstico – tratamento Fatores associados Aumento tempo: porta → ATB * QJM 2005;98:291-298

Apesar falta estudos controlados Tempo além 3 – 6 horas introdução ATB Aumento significativo mortalidade

Contraindicação punção lombar na M.B.A. A) Absoluta - Sinais de ↑ pressão intracraniana (Papiledema, Postura de descerebração) - Infecção pele - Evidência hidrocefalia obstrutiva, edema cerebral, ou herniação (nos exames imagem: C.T. ou RNM)

B) Relativa: (Terapia e / ou investigação dever ser realizada antes da punção lombar) - Sepse ou hipotensão (PS < 100 mmHg ou PD < 60 mmHg) - Distúrbio coagulação (CIVD, plaquetas < 50.000, terapia anticoagulante) - Presença déficit neurológico focal - Gasglow ≤ 8 - Convulsões

Observações 1) C.T. Normal → não indica ausência de risco 2) M.B.A. → Hemoculturas antes ATB 3) Suspeita de pneumo ou hemófilo → Dexametasona antes da ATB 4) Uso ATB empírico: avaliar - Idade do paciente - Sintomas sistêmicos - Padrão local de resistência ATB

Linha do Tempo: MBA Caso suspeito MBA (febre, cefaléia, meningismo) Minuto zero Tem acometimento de pele? “RASH” Sim Não Suspeita: meningococcemia iniciar rapidamente ATB após colher hemoculturas Transferir para unidade de saúde secundária mais próxima 30 minutos

Avaliar: choque, Gasglow, sinais focais 60 minutos Admissão hospitalar Avaliar: choque, Gasglow, sinais focais Imediatamente: acesso venoso, hemoculturas, etc 90 minutos Punção lombar é clinicamente seguro? Sim Não

120 minutos T.C. pode ser realizada rapidamente? Iniciar ATB empírico Sim Não T.C. pode ser realizada rapidamente? Sim Não 120 minutos Iniciar ATB empírico Dexa se déficit focal Associar acyclovir se suspeita de encefalite H.S. Ver imagem e realizar punção? Não Não Segurança punção confirmada por neurologista? Sim Estabilizar paciente Realizar imagem Sim Encaminhar LCR laboratório Iniciar ATB empírico Adicionar Dexa se déficit focal

Colher LCR se for seguro 3 – 12 horas Colher LCR se for seguro Rever resultados Confirmar escolha ATB corticoide? 12 – 24 horas 24 – 48 horas Resposta satisfatória à terapia? Não Sim Continua tratamento Reavaliar clínica Imagem e laboratório

Observações 1) ATB empírico: Peni ou Cefalo III (Ceftriaxona ou Cefotaxina) 2) Alergia β-lactâmicos: Vanco (pneumococo) Cloranfenicol (meningococo) 3) Suspeita Listeria: Velhos, imunossupremidos, sinais tromboencefalite Associar: Ampicilina + Ceftriaxona 4) Dexametasona: Terapia adjuvante 5) M.B.A. → emergência médica → UTI

6) 48 horas após ATB → LCR: estéril 7) Estudos prospectivos → eficácia semelhante Cefalo III ↔ meropenen 8) Duração terapia: - MBA inespecífica: 10 – 14 dias - Pneumocócica : 10 – 14 dias - Meningocócica : 7 dias - Hemófilo : 7 – 14 dias - Listeria : 21 dias - Gram-negativo : 21 – 28 dias

CASO 2 Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP Departamento de Doenças Dermatológicas, Infecciosas e Parasitárias Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias 4ª série médica 2010

ATM, 38 anos, branco, masculino, natural de Cedral e procedente de São José do Rio Preto. Q.D.: Cefaléia há 25 dias. HPMA: Paciente refere há ± 25 dias, cefaléia de média intensidade, holocraneana, acompanhada de fotofobia e sensação de tontura e náusea.

Fez uso de analgésicos com melhora parcial do quadro Fez uso de analgésicos com melhora parcial do quadro. Há 10 dias, notou piora da cefaléia, pouco responsiva aos analgésicos. Procurou UBS, onde foi feito diagnóstico de sinusite e foi prescrito Amoxacilina associado com descongestionante e inalação, que após 7 dias, não apresentou nenhuma melhora

Há 2 dias, a família notou períodos em que o paciente fica desorientado, falando frases sem nexo, e há 1 dia muito sonolento. Durante todo HPMA, refere febre esporádica, geralmente vespertina, nunca ultrapassando 38°C.

HPP: Paciente diabético (desde 14 anos de idade), insulino HPP: Paciente diabético (desde 14 anos de idade), insulino dependente, já tendo apresentado várias pneumonias e há 1 ano osteomielite do halux D, tendo sido amputado. Em tratamento de “doença dos rins” com nefrologista (desconhece o nome dos remédios – há 2 meses sem usá-los). Casado, esposa e 2 filhos com boa saúde. É relojoeiro e nega viagens recentes.

E. F. : REG, emagrecido, orientado, sonolento, pouco E.F.: REG, emagrecido, orientado, sonolento, pouco comunicativo, descorado +/4+. 110 x 70 92 37,4°C 20 Cabeça e pescoço sem alterações. Pulmões limpos.

Precordio com RDR, sem sopros. Abdome sem visceromegalias Precordio com RDR, sem sopros. Abdome sem visceromegalias. Extremidades: pulsos finos e presente. SN: rigidez nuca (?) Keinig e Brudzinski – ausentes Discussão

LCR Aspecto: turvo Células: 96 (90 % linfomonocitarias) Glicose: 33 m (Glicemia: 218 mg) Proteína: 90 mg Tinta China: + presença 218 criptococos com 43 % gemulação Bacterioscopia: negativa