Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Definição Processo inflamatório agudo que acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) decorrente da infecção por algum microorganismo.

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Definição Paciente sem história prévia de internação há mais de 48h nos últimos 90 dias. Paciente sem história de uso de ATB IV, QT ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias. Paciente não oriundo de unidades especiais de internação prolongada (asilos,home care...). Paciente em tratamento dialítico. Pneumonia associada aos cuidados de saúde ---> Pneumonia hospitalar

Incidência e Mortalidade Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Incidência e Mortalidade Em 2007: Primeira causa de internação por doença no Brasil 733.209 internações Taxa de internação vem diminuindo desde a última década Sendo a maioria em menores de 5 anos e maiores de 80 anos, sexo masculino e meses de março a julho.

Incidência e Mortalidade Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Incidência e Mortalidade Em 2005: 35.903 mortes por pneumonia 8,4% em menores de 5 anos e 61% em maiores de 70 anos Taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando Taxa de mortalidade vem aumentando em > 70 anos e diminuindo em < 5 anos

Vias de acesso ao parênquima pulmonar Aspiração: Forma mais comum; Colonização prévia da orofaringe pelos patógenos ( Streptococcus pneumoniae, anaeróbios e, mais raramente, gram- negativos); Inalação de aerossóis: Legionella sp e Mycoplasma pneumoniae; Via hematogênica Extensão direta: Infecção no espaço pleural ou mediastino. Imunodepressão, idade avançada, internação e comorbidades aumentam probabilidade de colonizaçao por gram negativos Hematogenica: foco infeccioso a distancia. Partes moles (estafilo), endocardite, drogas EV

Pneumonia comunitária típica Agentes Etiológicos Pneumonia comunitária típica Micro-organismo Maior probabilidade em Streptococcus pneumoniae Todos os casos Haemophilus influenzae Idade > 65; DPOC Moraxella catarrhalis DPOC Klebsiella pneumoniae Alcoólatra; diabético; lobo pesado Staphylococcus aureus Drogas IV, pneumopatia estrutural; pós influenza; pneumatoceles Streptococcus pyogenes Faringoamigdalite supurativa Pseudomonas aeruginosa Pneumopatia estrutural; neutropênico Bactérias anaeróbias Pneumonia aspirativa (queda no nível de consciencia, dificuldade de deglutição)

Agentes Etiológicos Pneumonia comunitária atípica Micro-organismo Maior probabilidade em Mycoplasma pneumoniae Crianças > 5 anos ou adultos jovens Chlamydia pneumoniae Idade > 65 anos Legionella pneumophila Pneumonia grave; diarréia, nauseas/ vômitos; Na<130; T>40°C; Imunodepressão celular Chlamydia psittaci Contato com pássaros nas ultimas 2 semanas Coxiella burnetti Contato com material placentário de gado Vírus Crianças; quadro gripal + infiltrado intersticial difuso

Agentes Etiológicos PAC ambulatorial (leve) Internados (não em UTI) Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Agentes Etiológicos PAC ambulatorial (leve) Internados (não em UTI) Internados em UTI (grave) S. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos C. pneumoniae H. influenzae Vírus respiratórios Legionella sp. S. aureus

Manifestações Clínicas Microorganismos típicos: Instalação hiperaguda; Febre alta; Calafrios; Dor pleurítica; Tosse com expectoração purulenta.

Manifestações Clínicas Microorganismos atípicos Instalação subaguda Sintomas gerais: dor de garganta; mal estar; Mialgia; Cefaléia; tosse seca; febre baixa.

Manifestações Clínicas - Idosos Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade ; Tosse é bem menos frequente; Sintomas comuns são extra-pulmonares: Confusão; Delírio; Queda súbita do estado geral; Piora de doença pré-existente (ICC, DM, DPOC); Taquipnéia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm.

Exame Físico Microorganismos típicos: Microorganismos atípicos: FTV aumentado; Macicez ou Sub-macicez; MV reduzido com crepitações; Sopro tubário; Derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV abolido. Microorganismos atípicos: Costuma ser normal ou com discretos estertores crepitantes.

Diagnóstico Radiológico Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Diagnóstico Radiológico Radiografia de tórax PA e perfil: Essencial ao diagnóstico; Auxilia na avaliação da gravidade; Identifica comprometimento multilobar; Pode sugerir etiologias alternativas (abscesso, TB); Pode identificar condições associadas como obstrução brônquica e derrame pleural; É útil para monitorar resposta ao tratamento. ótima relação custo-efetividade, baixas doses de radiação e ampla disponibilidade.

Diagnóstico Radiológico Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Diagnóstico Radiológico Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas); Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão, multilobar – Mais lenta ainda; Tabagistas com mais de 50 anos: Repetir exame em 6 semanas Risco de Ca. Brônquico subjacente

Diagnóstico Radiológico Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Diagnóstico Radiológico TOMOGRAFIA: Útil na dúvida do infiltrado; Quadro clínico mais grave; Rx de tórax normal; Detecção de complicações: Derrame pleural septado; Abscessos; Massas pulmonares.

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Escore de Fine et al: Pouco usado devido a complexidade e extensa avaliação laboratorial necessaria

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Mortalidade em 30 dias

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento CURB-65: Confusão mental; Uréia > 50; Freqüência Respiratória > 30; PAS < 90 ou PAD < 60; Idade > 65 anos. Sua maior limitação é a não-inclusão das doenças associadas que podem acrescentar maior risco, tais como alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, além de neoplasias

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 “Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipoxemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico assistente pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos.”

Pneumonia adquirida na comunidade grave Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Pneumonia adquirida na comunidade grave

Tratamento Ambulatorial: Previamente hígido: Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Tratamento Ambulatorial: Previamente hígido: macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias) ou beta-lactâmico; Doenças associadas ou ATB nos últimos 3 meses: quinolona (levofloxacino 500 mg/dia ou moxifloxacino 400mg/dia) Ou beta-lactâmico (amoxicilina ) + macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias ou claritromicina 1g/dia por 7 dias). Há um aumento das chances de agentes atípicos com o uso prévio ambulatorial de ATB e redução da prevalência de pneumococo. Embora não haja superioridade confirmada do esquema com cobertura para atípicos, está terapia causa menor mortalidade por legionela, menor permanência hospitalar, portanto, recomendada pela diretriz. Amoxicilina em altas doses pra cobrir pneumo resistente. O clavulanato é pra cobrir hemofilos Risco de Pneumococo resistente: idade < 4 anos; imunossuprimidos e uso recente de beta-lactâmico Risco para hemofilos e moraxela: DPOC – cefa de 2ª ou 3ª ou amoxi-clavul Risco para klebsiella: alcoólatras e DM – cefa de 3ª ou 4ª ou fluoroquinolona Risco para estáfilo: drogados, pct debilitados ou infec abscedadas cutânea ou subcutânea não trat. Formação de pneumotocele, cavitações e abscessos – oxacilina Risco de estrepto pyogenes: crianças escolares com faringoamigdalite purulenta prévia, avoluindo para broncopneumonia e derrame parapneumônico – Penicilina cristalina Risco anaeróbios: aspiração devido rebaixamento do nível de consciência ou disfagia motora. Pneumonia típica com padrão broncopneumônico e empiema e abscesso pulmonar de evolução crônica – clindamicina ou amoxi-clavul Legionela: ttt com macrolídeo venoso associado ou não a rifampicina ou fluoroquinol venosa Micoplasma: macrolídeos ou doxiciclina

Tratamento Internados não graves: quinolona (moxi ou levofloxacino) ou Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Tratamento Internados não graves: quinolona (moxi ou levofloxacino) ou beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + macrolídeo. Admitidos na UTI: Sem risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + quinolona (fluoroquinolona) ou macrolídeo (apenas para pacientes não graves); Com risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefepime; piperacilina/tazobactan; meropenem ou imipenem) + quinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino 750 mg/dia). Obs: risco de S. Aureus – Vancomicina ou linezolida Risco de Pneumococo resistente: idade < 4 anos; imunossuprimidos e uso recente de beta-lactâmico Risco de agente gram negativo: aspiração, internação hospitalar nos últimos 30 dias. ATB por mais 48h nos últimos 30 dias e doença estrutural pulmonar. Risco de pseudomonas: doença pulmonar prévia como DPOC, o tabagismo a idade avançada o DM e internação hospitalar recente. A diretriz recomenda terapia combinada para PAC grave com de bacteremia, insuficiência respiratória .Não é superior a monoterapia quando a PAC é de baixo risco. A diretriz recomenda iniciar terapia antimicrobiana o mais rápido, se possível ainda no serviço de emergência, pois parece diminuir mortalidade e permanência hospitalar, entretanto, parece não influenciar no tempo necessário para atingir estabilidade clínica, quando se trata de PAC moderada ou grave. Considera o ertapenem como alternativa para agentes atípicos, exceto pseudomonas e acinetobacter, útil na infecção polimicrobiana e nos pacientes que usaram ATB recentemente; Risco de stafilo: aspirado traqueal com coco gram positivos ou doença renal terminal, drogas, tto prévio com quinolona

Fracasso terapêutico Definição: Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Fracasso terapêutico Definição: No paciente ambulatorial: necessidade de internação hospitalar ou de modificação do antibiótico inicial; No paciente hospitalar: Precoce: nas primeiras 72h do internamento; quando há insuficiência respiratória, necessidade de VM ou choque séptico; Tardio: após 72h do início do tratamento; quando a febre persiste ou reaparece, sintomas respiratórios ou necessidade VM ou evolução para choque séptico. É um importante fator prognóstico – mortalidade chega a 40 %; Associado ao aumento o tempo de internação hospitalar, a necessidade de UTI, o número de complicações e os custos;

Fracasso terapêutico Fatores de risco: Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Fracasso terapêutico Fatores de risco: Idade > 65 anos; PSI >90; Inadequação terapêutica; Infecção por legionela ou gram negativo; Infiltrado multilobar; Derrame pleural; Cavitação; Enfermidade neurológica; Aspiração. Fatores de proteção de fracasso terapêutico: Vacinas anti-influenza; Início da terapia com fluoroquinolona; DPOC. A PCR e a procalcitoninas são fatores preditivos independentes de fracasso terapêutico. PCR >21,9 e procalcitonina >2,2

Vacinas Anti-influenza e Anti-pneumococcica: Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Vacinas Anti-influenza e Anti-pneumococcica: Idade: >50 anos (anti-influenza); >65 (anti-pneumococcica); Profissionais de saúde ou prestadores de serviço; Moradores de asilos; Doença pulmonar, cardíaca, renal, hepática, hematológica ou metabólica; Imunossupressão; Distúrbios neuromusculares; Gestantes. Asilos – contato domiciliar com pessoas de alto risco Doenças crônicas – risco aumentado de complicações associadas a gripe Vacinas deve se evitada em pessoas com hipersensibilidade e com doença febril aguda

Terapia adjuvante na PAC grave Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Terapia adjuvante na PAC grave Reposição volêmica com cristalóide ou colóide; Corticoide: hidrocortizona; Ventilação não invasiva: hipoxemia ou insuficiência respiratória. Reposição volêmica devido: sepse, venodilatação, perda de líquido para 3º espaço, diminuição de ingesta, aumento de perdas insensíveis. Parâmetros: PVC >= 8 cm h2o, PAM >65 mmhg, deb urin >=0,5 ml/kg/h, SVcO2 =70% nas primeiras 6h. Caso não se consiga tais parâmetros pode fazer concentrado de hemácias para ht >=30% e/ou dobutamina Corticoide: PAC grave com hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequeda e dependente de drogas vasoativas, usar hidrocortizona VNI PAC grave com hipoxemia ou insuficiência respiratória