José Maurício Santos Cruz TRAUMA TORÁCICO José Maurício Santos Cruz Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Regional de Presidente Prudente

O QUE FAZER?

ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO Responsável por 25% das mortes por trauma; 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).

TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA acidentes automobilísticos quedas de altura agressões lesões esportivas Principais causas 

TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões laringo-traqueais Impacto direto sobre tórax com a glote fechada  ruptura brônquica Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura diafragmática

TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; Mais freqüente que perfurações abdominais; Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; A princípio não se deve explorar o ferimento.

AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX História clínica ABC do trauma Priorizar correção de danos que causem morte imediata Documentar danos menos sérios para correção posterior

HISTÓRIA CLÍNICA Acidentes automobilísticos - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veículo - velocidade aproximada - ejeção do veículo - morte de ocupante do veículo - uso de cinto de segurança Quedas - altura - superfície onde o paciente caiu

EXAME FÍSICO (ABC) ÁREA AVALIADA SINAIS CLÍNICOS POSSÍVEIS LESÕES Via aérea Taquipnéia, estridor Obstrução ou ruptura via aérea, corpo estranho Respiração Movimentos torá-cicos anormais, ausência de MV Tórax instável, contusão pulmonar, hemo ou pneumotórax Circulação Hipotensão, taquicardia Hemorragia intratorácica Coluna cervical Dor na nuca Fratura-luxação SNC Imobilidade ou alte-ração consciência TCE

EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Tórax instável Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional); Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Quadro clínico: dor torácica dispnéia intensa taquicardia hipotensão desvio da traquéia ausência de MV unilateral distensão veias do pescoço  Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO PH = timpanismo à percussão + ausência de MV

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO ERRO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO TRATAMENTO INICIAL TRATAMENTO DEFINITIVO DESCOMPRESSÃO IMEDIATA (cateter no 2º espaço intercostal) DRENAGEM TORÁCICA (dreno tubular no 5º espaço intercostal)

PNEUMOTÓRAX ABERTO Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência) Ventilação inefetiva  hipóxia

TRATAMENTO INICIAL

TRATAMENTO DEFINITIVO

TÓRAX INSTÁVEL Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; Aumenta incidência com a idade;

FISIOPATOLOGIA

Segmento instável Respiração Paradoxal Dor Contusão Pulmonar Hipóxia

TÓRAX INSTÁVEL

Parâmetros para intubação CONDUTA Parâmetros para intubação FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg Observar FR, sat O2, gasometria Analgesia Suporte ventilatório Fisioterapia / broncoscopia Hidratação cuidadosa

HEMOTÓRAX MACIÇO Geralmente causado por ferimentos penetrantes; Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.

SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO HEMOTÓRAX MACIÇO CONDUTA INICIAL DRENO CALIBROSO SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO

HEMOTÓRAX MACIÇO + OU DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + OU DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS

TAMPONAMENTO CARDÍACO Geralmente por ferimentos penetrantes; Sinais clínicos  Tríade de Beck (turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; Tríade de Elkin  ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; Diferenciar de pneumotórax hipertensivo; É fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorre em 80-90% dos FAB).

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PACIENTES ESTÁVEIS Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Tomografia; Pericardiocentese (50% falsos negativos); Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais); INSTABILIDADE HEMODINÂMICA US (FAST)  se positivo  pericardiocentese subxifóidea Após estabilização  CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)

TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada); Os resultados são variáveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais; - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefício desprezível em trauma contuso.

TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO

EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA Pneumotórax simples Hemotórax Contusão pulmonar Lesões tráqueo-brônquicas Trauma cardíaco contuso Ferimento transfixante de mediastino Ruptura traumática da aorta Ruptura diafragmática

PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES TRATAMENTO = DRENAGEM

DRENAGEM TORÁCICA

DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO CONTUSÃO PULMONAR Mortalidade de 22 a 33% Tratamento de suporte DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO

CARACTERÍSTICAS X CONTUSÃO Presente no Rx inicial Não respeita segmento Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal ASPIRAÇÃO Surgimento após horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos Secreção de conteúdo particulado X

LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.

LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS Quando suspeitar  escape aéreo volumoso por dreno de tórax BRONCOSCOPIA Diagnóstico Tratamento = CIRURGIA

TRAUMA CARDÍACO CONTUSO Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; Sintomas: dor torácica, hipotensão; Quando suspeitar  trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;

TRAUMA CARDÍACO CONTUSO Diagnóstico - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST  se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Ecocardiograma: alterações de motilidade.

TRATAMENTO Contusão miocárdica  monitorização e controle de arritmias; Ruptura do miocárdio ou válvulas  se sobreviver  CIRURGIA

FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;

FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO CONDUTA: - Hemopneumotórax  drenagem - Instabilidade hemodinâmica  cirurgia de urgência PACIENTE ESTÁVEL - Hematoma mediastinal  TC / angiografia (possível lesão grandes vasos) - Esôfago  endoscopia e Rx contrastado - Traquéia e brônquios  broncoscopia SE POSITIVOS CIRURGIA

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA Alta mortalidade; Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA SINAIS RADIOLÓGICOS Alargamento do mediastino (> 8 cm) Borramento do botão aórtico Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo Desvio do esôfago ou traquéia para a direita Obliteração do espaço paraespinhal Apagamento da janela aorto-pulmonar Hemotórax maciço (esquerda) Fratura de primeira costela Hemotórax extrapleral (apical ou não)

ALARGAMENTO MEDIASTINAL > 8cm

DIAGNÓSTICO Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio) Tomografia computadorizada

CONDUTA ARTERIOGRAFIA  necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico PRÓTESE

RUPTURA DIAFRAGMÁTICA Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.

DIAGNÓSTICO Suspeita inicial = Rx tórax Passar SNG Rx contrastado Tomografia Toracoscopia Tratamento  CIRURGIA (geralmente por laparotomia)

OUTRAS LESÕES TORÁCICAS

ASFIXIA TRAUMÁTICA Trauma contuso severo (esmagamento) Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina Tratamento de suporte

FRATURAS DE COSTELAS Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax); Diagnóstico: suspeita clínica Rx: extensão do dano TC: fraturas + danos intra-torácicos

Fratura de 1 ou 2 costelas Dor  diminui movimento de gradil costal ATELECTASIA /PNEUMONIA Analgesia (opióides, cateter peridural) Fisioterapia motora + Respiratória Broncoscopia

FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS * Analgesia Prognóstico Número de costelas Idade Status pulmonar basal Mortalidade: idoso 20% criança 5%

FRATURA DE ESTERNO 4% de colisões graves; Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; Fratura transversal e de terços médio e superior ; Diagnóstico: Exame físico + Rx em perfil TC  avalia órgãos internos

TRATAMENTO Analgesia Observar risco de contusão miocárdica Fratura estável ECG normal  tratamento ambulatorial Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização Redução aberta + fixação

FRATURAS DE ALTO IMPACTO Primeira e segunda costelas / escápula Possibilidade de lesões adicionais Aortografia

EMBOLIA GASOSA Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares: Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg Risco de embolia para o átrio esquerdo CASO CONTRÁRIO

TRATAMENTO Oclusão hilar do pulmão afetado Posicionar em Trendelemburg Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aorta Massagem cardíaca aberta Manter pressão diastólica Uso de adrenalina

LACERAÇÕES PULMONARES Tendem a ser mais periféricas; Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares).

TRAJETOTOMIA Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parênquima; Previne formação de hematoma e posterior abscesso; Previne embolia gasosa; Preserva mais parênquima que a segmentectomia.

Obrigado