Tríade da Mulher Atleta - Manejo Gilberto Cunha Junho/2011

Introdução O manejo da tríade geralmente envolve uma equipe multidisciplinar e suporte de familiares, treinadores e amigos. O foco principal é a correção da baixa disponibilidade de energia e fornecimento de apoio emocional (adesão) ACSM/2007 --> 1° objetivo deve ser o aumento da disponibilidade de energia por consumo crescente e/ou redução do gasto.

Redução de 10 a 20% da carga de treinos pode ser suficiente para normalizar o ciclo menstrual. Exercícios resistidos e dieta balanceada c/ suplementação de cálcio e vit D. Tem sido proposta a reposição de estrogênios/uso de ACO, que além de prevenir a perda óssea, atuam no controle do ciclo em dias de competição.

Deve-se ter uma estratégia de aproximação p/ atletas de alto risco ou sintomáticas --> abordagem precoce. Confidencialidade. A atleta deve ser hospitalizada dependendo da gravidade do quadro.

Transtornos Alimentares O 1° passo é a avaliação nutricional determinando-se a "disponibilidade de energia" (quantidade de energia na dieta restante após o exercício) Estabelecer um peso-alvo. 250-500g/sem Idealmente a atleta deve preencher um diário alimentar de 3 dias (1 dia de fds), e pesar/quantifiquar as porções dos alimentos.

Psicoterapia é uma abordagem comum e eficiente pois proporciona maior compreensão das raízes psicológicas dos transtornos Indentificar se o distúrbio alimentar antecedeu o envolvimento no esporte. Estratégias de enfrentamento (relaxamento, assertividade, identificar e modificar padrões de comportamento), gerenciar sintomas de distúrbios alimentares e situações de risco

Terapia cognitivo-comportamental (TCC): + eficaz, especialmente p/ bulimia. ISRS, antiepilépticos, antipsicóticos atípicos (olanzapina) e medicamentos antiobesidade tem mostrado redução de sintomas desses transtornos. BZD? Avaliar a proibição de diversas substâncias por diferentes órgãos de governo no contexto esportivo

Golden e cols,1997: 90% de adolescentes amenorréicas retomam menstruação após restaurar peso Willians e cols,2001: Aumento calórico de 20% levaria a ovulação em 2 meses e aumento de 50% em cerca de 2 semanas.

Alterações Menstruais Presença de irregularidades menstruais: atentar p/ história, hábitos alimentares, exame físico direcionado e investigação do perfil hormonal. Disfunção menstrual + baixo peso ou aumento da intensidade dos exercicios: normalizar ingesta calórica, equilibrar treinos, recuperação adequada. Monitorizar por 6 meses antes do uso de hormônios (antes se piora da DMO) Um indicador clínico valioso é melhora da disposição e da performance.

Benefícios: contracepção, controle dos ciclos, melhora da dismenorréia, sd pré-menstrual, profil. anemia ferropriva, etc. Doses iniciais associam-se a alta incidencia de efeitos colaterais: TGI, ganho de peso (retenção hídrica ou aumento de apetite -> inaceitável). ACO c/ baixas doses: menos efeitos adversos. AMPD injetável não é recomendado-> amenorréia, níveis baixos de estrogênios e diminuição da DMO Sempre associar progesterona, evitando-se hiperplasia endometrial

Contra-indicações à terapia estrogênica Absolutas: -AVC -DAC -Desordens tromboembólicas -Disfunção hepática -Neoplasias estrógeno-dependentes -Sangramento vaginal sem diagnóstico -CA de mama Relativas: -HAS -DM/intolerância a glicose -DLP -Doenças renais ou biliares -Enxaqueca -Depressão -Cirurgias recentes

Alterações ósseas Correção de baixa disponibilidade energética e amenorréia, ingesta adequada de Ca2+/vit.D e treinamento resistido são efetivos p/ baixa DMO Os efeitos da atividade física na massa óssea são maximizados c/ consumo de adequado de cálcio e vitamina D: Cálcio: 1200-1500 mg/d (11-24a) Vit.D: 400-800 UI/d

Programas de exercícios resistidos tem mostrado aumento da DMO e devem ser implementadas em todas essas atletas. Terapias anti-reabsortivas (bifosfonatos, calcitonina) não foram testadas e não são recomendadas em pacientes jovens. Considerar apenas em casos de osteoporose franca. Potencial teratogênico e podem permanecer no osso mineralizado por vários anos.

Disfunção Endotelial Exercícios aeróbios -> potencial de restaurar vasodilatação endotélio-dependente -> aumento da biodisponibilidade de NO ? Suplementação c/ ác. fólico ->regeneração endógena de tetrahidrobiopterina (cofator essencial para a produção endotelial da NO sintase) aumento do NO Ác fólico 10 mg/d, 4-6 sem --> melhora significativa da DMF (dilatação mediada por fluxo) em corredoras eumenorréicas e dançarinas

Rickenlund e cols, 2005 -> aumento significativo da DMF após 9 meses c/ baixa dose de ACO (30 mcg etinilestradiol + 150 mcg levonorgestrel) Women's Health Iniciative (WHI) *2002: aumento de 22% no risco de eventos cardiovasculares em mulheres na pós-menopausa com reposição hormonal. *2010: aumento da incidência de ca de mama e mortalidade por ca de mama nesse mesmo grupo.

Conclusões O manejo eficaz se baseia nos seguintes pilares: -equipe multidisciplinar -correção de baixa oferta de energia -suporte emocional

Situações que exigem grau elevado de suspeição: -ênfase na perda de peso -pressão excessiva (staff, individual ou familiar) -baixa auto-estima -perfeccionismo -ansiedade e atitudes obssesivo-compulsivas -atletas excessivamente magras ou com imagem corporal distorcida -amenorréia -fx por estresse incomuns

A equipe deve ter uma estratégia para aproximação das atletas de alto risco ou sintomáticas já que o reconhecimento precoce é crucial p/ o tratamento. Redução da carga de treinos, adequação nutricional, suporte psicológico, cálcio/vit D e reposição hormonal são as principais medidas preconizadas.