ASMA II CURSO DE GRADUAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Porto Alegre, 11-12 de junho de 2010 Profa. Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Prof Associada Livre-docente de Pneumologia - Unifesp Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

ASMA Asma é um problema sério de saúde pública Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne www.ginasthma.com

Mapa Mundial da Prevalência da Asma Fonte: Documento Global Burden of Asthma - GINA- Updated 2004 Estima-se que cerca de 300 milhões de pessoas de todas as idades, todas as etnias, sufrem de asma e o ônus desta doença aos governos, sistemas de saúde, às famílias e pacientes vem crescendo mundialmente. Em 2003, e novamente em 2004, o tema do Dia Mundial da Asma foi “O ônus global da asma”. Para estabelecimento do mapa mundial da prevalência da asma e seu ônus global, foram coletados dados da literatura de 20 diferentes regiões publicados primariamente a partir do estudo ISAAC e dos Questionários de Doenças Respiratórias da Comunidade Européia. Diferentes metodologias foram utilizadas nestes estudos o que toernou difícl a coleta de dados epidemiológicos da asma. Em resumos temos: As asma é uma das doenças crônicas mais comuns. Estima-se que cerca de 300 milhões de pessoas sofram atualmente de asma. Estimativas consideravelmente mais elevadas podem ser obtidas se critérios menos conservadores forem utilizados para o diagnóstico clínico da asma. Nas décadas recentes, a asma tem se tornado mais comum tanto em crianças quanto em adultos.O aumento de sua prevalência tem sido associada com o aumento da sensibilização atópica, e cresce em paralelo com outras desordens alérgicas tais como rinite e eczema. A taxa da asma aumenta em comunidades que adotam estilos de vida ocidentais e se tornam urbanizadas. Com aumento projetado para a população mundial urbana de 455 a 95% em 2025, é provável que se tenha um aumento marcante do número de pacientes asmáticos em todo o mundo na próximas 2 décadas. É estimado que se tenha um adicional de 100 milhões de asmáticos em 2025. Em muitas regiões do mundo os pacientes não têm acesso as medicações básicas para o tratamento da asma. São necessários o aumento do investimento em saúde e da distribuição de recursos entre e dentro dos países para que um melhor cuidados básico de saúde seja alcançado. O número de dias de desabilidade ajustados para os anos de vida perdidos (DALYs) em razão da asma tem sido estimado em 15 milhões por ano. Em todo o mundo, a asma é responsável por 1% de todos os DALYs, o que reflete a alta prevalência e gravidade da doença. O número de DALYs perdidos devido a asma é semelhante àquele do diabetes, cirrose hepática ou esquizofrenia. Na América do Sul a prevalência média da asma é de 9,9% o que em geral está acima da média em outros países do mundo. O Brasil está entre os países com maior prevalência de asma da criança. A prevalência da asma na América do Sul não parece estar relacionada com com a industrialização ou saúde econômica. Ao contrário das tendências de outros países, as prevalência da asma é maior em cidades mais pobres do que em cidades com maior nível socioeconômico.Isto sugere que um menor status socioeconômico é um fator de risco para a asma nesta região. Os dados, apesar e limitados, sugerem que haja um aumento da prevalência de asma na região A falta de tratamento adequado para a ama permanece como um problema comum aos países da América do Sul., primariamente devido ao custo do tratamento. A despeito dos contrastes socioeconômicos, tem havido marcantes melhoras em regiões onde foram adotadas diretrizes e programas educacionais >10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveis Proporção da População (%) Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com

Prevalência de asma nos últimos 12 meses Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006

ASMA CONCEITO DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse CONCEITO Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas

ASMA CLÍNICA

ASMA SINTOMAS Episódios recorrentes de tosse, chiado, falta de ar e sensação de aperto no peito. Estes episódios variam em intensidade e freqüência.

ASMA OS SINTOMAS PODEM APARECER QUANDO EM CONTACTO COM ALGUM FATOR DESENCADEANTE, NA GRIPE OU RESFRIADO OU NA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS GERALMENTE APARECEM OU PIORAM DURANTE A NOITE E MADRUGADA

ASMA Fisiopatologia

Asma Broncoespasmo - Remodelamento EXACERBAÇÃO Inflamação crônica Remodelamento Sintomas clínicos Tempo Adaptado de Barnes PJ Monitoramento

BRONCOESPASMO Exposição alergeno Viroses Contato com poluentes INFLAMAÇÃO AGUDA BRONCOESPASMO Exposição alergeno Viroses Contato com poluentes Ambiental Ocupacional Desconhecida... Indução de resposta inflamatória aguda..... 11

0 15 30 8 12 24 10 60 Alergeno 100 IMEDIATA 50 minutos V E F 1 Macrófago 100 V E F 1 Alergeno SENSIBILIZAÇÃO IMEDIATA minutos 0 15 30 8 12 24 10 60 Plasmócito IL4 Mastócito T linfocito

Resposta inflamatória

Marginalização e migração do eosinófilo Fukuda et al 1996 Descamação epitelial Infiltrado de células inflamatórias Espessamento da membrana basal Normal Asma Imunohistoquímica da PCE

Exposição de terminações nervosas Descamação epitelial Exposição de terminações nervosas Normal Asmático P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Hipereatividade das Vias Aéreas Percentual de queda do VEF1 basal 5 10 15 20 25 Normal Asma leve Percentual de queda do VEF1 basal Asma grave Asma moderada 16mcg DP20VEF1 DP20VEF1 Dose de metacolina 16

ASMA FUNCIONAL

Conceito da hiperresponsividade direta e indireta

ASMA Diagnóstico Funcional Espirometria: obstrução com resposta positiva ao broncodilatador 70L/min no PFE, 200 mL no VEF1 ou 350mL na CVF Medida da Hiperresponsividade brônquica Teste de Broncoprovocação - dose  VEF1  20% Teste de exercício -  10% PFE suspeito  15% PFE diagnóstico PFE seriado em 10 a 14 dias PFE maior – menor / média  20% para adultos  30% para crianças IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Espirometria Pré Prev %Prev LIN Pós %var FVC (L) 1,96 2,11 93 1,66   Pré Prev %Prev LIN Pós %var FVC (L) 1,96 2,11 93 1,66 2,36 112 20 FEV1 (L)* 1,28 1,95 66 1,55 1,84 94 43 FEV1/FVC 0,65 0,93 70 0,83 0,78 83 19 FEF 25-75% (L/seg) 0,77 1,67 46 1,31 2,23 134 192 TFEF 25-75% (seg) 0,44 -66

Variabilidade do PFE com tratamento 21 21

EVOLUÇÃO DINÂMICA DA ASMA BRONCO CONSTRICÇÃO REMODELAMENTO DE VIA AÉREA INFLAMAÇÃO CRÔNICA DE VIA AÉREA OBSTRUÇÃO FIXA DE VIA AÉREA EXACERBAÇÃO HRB SINTOMAS

VEF1 ajustado pela altura (L) Declínio do VEF1 na asma Homens não tabagistas p < 0.001 VEF1 ajustado pela altura (L) 22 ml/ano SEM ASMA (N = 5480) ASMA (N = 314) 38 ml/ano Idade (anos) Lange P et al, NEJM 1998

ASMA Tratamento OBJETIVOS

IV Diretrizes Asma da SBPT GINA 2009 Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA 25

Avaliação clínica Monitorização dos sintomas Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história Exacerbações - comorbidades Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente 26

Nível de controle do paciente com asma Características Bem controlado Parcialmente controlado Não controlado Sint diurnos Nenhum ou Min < 2x/sem >2 x/sem 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana Lim de atividades nenhuma alguma Desp noturnos nenhum pelo menos 1 Uso med alívio 2 ou + /sem PFE ou VEF1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbações 1 ou mais por ano 1 em qq semana

Perda de Controle Sintomas de asma persistente apesar de recomendação de tratamento adequado. É necessário uma avaliação anterior IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Exacerbação Grave Exacerbação Moderada Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou morte por asma Exacerbação Moderada Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Manejo Baseado no Controle Nível de controle Conduta CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle PARCIALMENTE Considerar o aumento de uma etapa para obtenção do controle NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle EXACERBADO Tratar a exacerbação redução aumento IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

ASMA Tratamento MEDICAÇÕES

Terapêutica medicamentosa Últimos 40 anos 4 Risco de morte com β2-longa ação 2010

Educação e Higiene ambiental aumento redução ETAPAS DO TRATAMENTO Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamentomanutenção Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos 1a opção CI baixa dose CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Outras opções Anti-LT CI media + Anti-IgE CI baixa +Anti-LT Teofilina CI baixa +Teofilina 33

Corticóides suprimem a inflamação mas a curva dose-resposta é achatada Tratamento da asma: Efeitos celulares Estímulo β2- agonista AGUDO ß2-agonistas podem afetar outros componentes da asma não afetados pelos corticóides músculo liso – mastócito – permeabilidade - nervos Vírus? Adenosina Exercício Aumento permeabilidade nervo Antígeno broncoconstricção mastócito Macrófago Eosinófilo Corticóides suprimem a inflamação mas a curva dose-resposta é achatada Vírus? CRÔNICO T linfócito Corticódes

Benefícios do uso diário: Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Benefícios do uso diário:  sintomas diurnos e noturnos  exacerbações  uso de medicação de resgate melhora função pulmonar www.ginasthma.com

Benefícios do uso diário Corticóides Inalatórios Efetivos para o Controle da Asma Benefícios do uso diário  a inflamação das vias aéreas  absenteísmo ao trabalho e escola  visitas aos serviços de emergência  hospitalizações melhora qualidade de vida www.ginasthma.com

Corticóides Inalatórios FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320 Fluticasone 100-250 250-500 > 500 Crianças   100-400 >800 100-200 >400 Budeso Neb. >1000 Fluticasona >500 > 4 anos 80 a 160 mcg/dia 37 37

EFEITO DO CORTICÓIDE INALATÓRIO NA INFLAMAÇÃO DA ASMA Antes do tratamento Eos Budesonida 1200 mcg/d por 3 meses Laitimen et al, JACI 1992

Educação dos pacientes O QUE É ASMA CRONICIDADE INFLAMAÇÃO x BRONCOSPASMO Diferença entre medicação de alívio e controladora 39

Crise de Asma: Definição Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito

Avaliação Clínica: História Data do diagnóstico da asma Comorbidades Medicação de manutenção Visitas ao pronto socorro último ano Internações por asma (IOT) Uso de corticóide oral ou parenteral/ano Uso de Bd alívio /mês

Diagnóstico Diferencial de Asma em adultos Isquemia miocárdica ou ICC DPOC Obstrução de vias aéreas tumor ou corpo estranho TEP Disfunção de corda vocal

Gravidade da Crise de Asma Crise leve a moderada Estado geral e mental normal Dispnéia ausente ou leve; FC < 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo > 50% previsto Crise grave Estado geral e mental normal Dispnéia moderada; FC > 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo : 30 - 50% previsto Crise muito grave: Estado geral: cianose,exaustão,sudorese Estado mental: agitação, confusão, sonolência Dispnéia intensa ; FC > 140 bpm Sibilos ausentes; Pico de fluxo < 30% previsto

Tratamento da Crise de Asma Avaliação rápida: desconforto respiratório - f- SpO2 Beta-2 agonista 4 doses/cd 15 min se PFE <70% Paciente com exaustão cianose,confuso AVALIAR RESPOSTA CUIDADOS INTENSIVOS

ALGORRITMO DE AVALIAÇÃO BOA: PFE>70% AUSÊNCIA SINAIS GRAVIDADE PREDNISONA VO 40MG NO PS PREDNISONA 40 MG VO 5-10 dias CI BUD 400 a 800 mcg/d + LABA PARCIAL: PFE 50-70% REDUÇÃO DA GRAVIDADE MANTER OBSERVAÇÃO- PS BETA-2 A 30-60 MIN ATÉ 4 HS ADICIONAR BI+PREDNISONA VO 40 mg AUSENTE OU PEQUENA: PFE 35-50% PERSISTÊNCIA DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AVALIAR IRPA/COMORBIDADE BETA-2 A CADA 20-30 MINATÉ 4 HS ADICIONAR BROMETO DE IPRATROPIO CORTICOTERAPIA SISTEMICA NUNCA SEDAR VENT. ASSISTIDA PIORA: PFE <35% OU NÃO MENSURÁVEL PIORA DA GRAVIDADE CUIDADOS INTENSIVOS AVALIAR IRPA/COMORBIDADE MONITORIZAÇÃO DA IRPA BD e CORTICÓIDE PARENTERAL

Probabilidade de não ter recaída conforme o uso de prednisona Kenneth Chapman, New England-1991

ORIENTAÇÕES DE ALTA Técnica correta da medicação Pulso de corticóide oral 5 a 10 dias CI + LABA – manutenção Reavaliação em 10-15 dias Educação do paciente

Missão do tratamento da ASMA Melhoria da qualidade de vida diminuindo a ansiedade e estimulando a auto-estima e a auto-confiança. Assegurar à criança asmática para que possa participar de todas as atividades próprias para a sua idade Assegurar ao adulto asmático condições para que possa ter uma vida normal nos aspectos profissional e de lazer