Nomes: Ana Luiza Magnabosco, 08 Carlos Eduardo de Mathias Sanches, 14 Caso Clínico 2 Nomes: Ana Luiza Magnabosco, 08 Carlos Eduardo de Mathias Sanches, 14

Caso Clínico 2 ID: MAS, 50 anos, sexo feminino, branca, casada, advogada, natural e precedente desta. HPMA: Paciente relata ser diabética há 5 anos quando apresentou infecção urinária de repetição, polifagia e polidipsia. Na época, conta que houve melhora da sintomatologia quando fez uso de medicação (glibenclamida 5mg/dia). Está sem acompanhamento médico há 02 anos em uso de glibenclamida 5 mg/dia.

Caso Clínico 2 AP: Nega tabagismo e etilismo AF: Pai hipertenso teve AVC aos 55 anos de idade. Exame Físico: → PA=140x100mmHg →IMC=32 Kg/m² →Cintura abdominal=92cm →Fundo de olho anormal

Caso Clínico 2 Exames: →CT: 320mg/dl....................... <200 ótimo 200-239 limítrofe >240 alto →LDL-C: 209 mg/dl................. . <100 ótimo 100-129 desejável 130-159 limítrofe 160-189 alto >190 muito alto

Caso Clínico 2 HDL-c: 35mg/dl................<40 baixo >60 alto TG: 380mg/dl..................<150 ótimo 150-200 limítrofe 200-499 alto >500 muito alto

Caso Clínico 2 Glicemia: 240mg/dl Glicemia pós-prandial: 320mg/dl

Caso Clínico 2 HBA-1c: 9,2%.......4 a 6% (bom controle <7%) Creatinina: 1,2mg/dl .........0,60 a 1,30 mg/dL

Caso Clínico 2 TGO: 52 ...................................15 a 37 U/l TGP: 70......................................30 a 65 U/l TSH: 2,0 .....................0,35 a 5,50 m UI/ml

Caso Clínico 2 PCR-as: 3,5mg/l Risco de doença vascular 0,3 Processo inflamatório ou infeccioso 0,5 ECG: normal

Quais as hipóteses diagnósticas? Síndrome Metabólica : Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensão arterial Dislipidemia Obesidade

Síndrome Metabólica Caracteriza-se pela presença de 3 dos 5 fatores: cintura >102 cm em homens ou >88 cm em mulheres; Baixo colesterol HDL < 40 em homens ou < 50 em mulheres; Triglicerídeos aumentados >150 ; Pressão arterial > 135x85, ou uso de medicações para controlar a pressão; glicemia > 110 em jejum;

Síndrome Metabólica M.A.D. apresenta os seguintes critérios para a síndrome metabólica: HDL-c: 35mg/dl (< 50); TG: 380mg/dl (>150); PA=140x100mmHg (> 135x85); Glicemia: 240mg/dl (> 110 ); 5. Cintura abdominal: 92cm (>88cm para mulheres).

Diabetes Mellitus tipo 2 Etiopatogenia: Estado de hipoinsulinismo relativo. Ocorre, combinação em graus variáveis de 2 fatores: hipossensibilidade das células beta à glicose e uma resistência periférica à ação da insulina. > 40 anos; 80% são obesos; Combinação de fatores genéticos, com fatores ambientais e hábito de vida;

Diabetes Mellitus tipo 2 Predisposição genética: Parentes de 1° grau tem 5 a 10 vezes mais chance que a população geral; Concordância entre gêmeos univitelínicos é de 70-90%; Fatores ambientais: Cintura abdominal; Sedentarismo; Obesidade (↑de AG livre inibe a captação celular de glicose, liberação de TNF-alfa inibe o efeito insulínico).

Diabetes Mellitus tipo 2 Quadro Clínico: Poliúria, Polidipsia, Polifagia, Perda de Peso; Obesidade Central; 50 a 60% são hipertensos e dislipidêmicos; Complicações como: Retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença cardiovascular manifesta.

Diagnóstico Glicose de Jejum (mg/dl) 2h após dextrosol (mg/dl) Ao acaso (mg/dl) Ind. Normal 70-100 <140 Int. a glicose/ Pré diabético <126 > 140 Diabetes >126 >200

Hipertensão arterial Definição: entidade clínica, na qual o indivíduo apresenta níveis médios de PA que conferem um significativo aumento dos riscos de eventos cérebro/cardiovasculares e renais, a curto ou longo prazo, justificando uma programação terapêutica.

Classificação 1ª (essencial): corresponde a 95% dos hipertensos. Não apresenta causa definida; 2ª: investigar em hipertensos com menos de 30 e mais de 50 anos de idade. Causas: <30 anos: glomerulopatias, endócrinas, vasculares, drogas; >50 anos: hiperaldo 2º; síndrome obstrutiva da apnéia do sono.

Estadiamento (5ª dB) CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe 130-139 85-89 HA estágio I 140-159 90-99 HA estágio II 160-179 100-109 HA estágio III ≥ 180 ≥ 110 H. sistólica isolada ≥ 140 < 90 PA (M.A.D): 140x100 mmHg

Fatores de risco TABAGISMO DISLIPIDEMIA DIABETES MELLITUS NEFROPATIA IDADE SUPERIOR A 60 ANOS HISTÓRIA FAMILIAR + (< 65/mulheres; < 55/homens) RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL

Risco cardiovascular

Critérios diagnósticos PA no consultório: média entre 2 medidas da PA, em pelo menos 2 consultas com níveis ≥ 140x90 mmHg; MRPA: média de várias aferições da PA>135x85 mmHg; MAPA: média das aferições automáticas durante o período de vigília, com valores ≥ 140x90 mmHg.

Fisiopatologia Há várias teorias, embora todas pressupõe: Retenção de sódio e água pelos rins Aumento da volemia, e portanto, do DC Vasoconst. peri. (SNS) – aa aferente renal Liberação de renina (ap. justaglomerular) SRAA→aumento da RVP(mantenedor da HA) A PA↑ e a angiotensina II: remodelamento vascular, contribuindo com o aumento e a manutenção da PA alta.

Comorbidade É importante ressaltar que a hiperinsulinemia pode elevar a PA por: Aumento da reabsorção renal de sódio e água; Aumento da atividade simpática; Hipertrofia da musculatura lisa (efeito mitogênico); Aumento da concentração de cálcio citosólico.

Tratamento Portanto, a base da estratégia terapêutica destes pacientes está centrada no controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar a hipertensão arterial,corrigir a obesidade e a dislipidemia, e sair do sedentarismo. Dieta e Exercício Físico Medicamentos Anti-Obesidade Anti-Diabéticos Orais Insulinoterapia Tratamento da Hipertensão Arterial Tratamento da Dislipidemia

Medicamentos Anti-Obesidade Terapia adjuvante em pacientes com IMC > 30Kg/m2 ou IMC > 27Kg/m2 na presença de comorbidades. (1) redutores do apetite ou noradrenérgicos; (2) indutores da saciedade (sibutramina); (3) redutores da absorção intestinal de gorduras (orlistat).

Os anti -diabéticos orais Exercem o seu efeito de duas maneiras:estimulando a secreção de insulina pelas células beta (sulfoniluréias e meglitinidas) ou aumentando o efeito periférico da insulina (metformin e tiazolidinedionas).

Sensibilizadores- Biguanidas Metformina: Efeito: diminuiçãoda resistência periférica à insulina,reduz a gliconeogênese . Mecanismo de ação: é desconhecido. Doses: 500mg, 850mg, 1000mg Contra-indicação: Nefropata, hepatopata e cardiopata OBS: não está associado ao aumento de peso e pode contribuir para a sua redução.

Metformina: ↓ a obesidade central; ↓esteatose

Metformina: glifage 500mg c/ 30comp R$13,09 cloridrato de metformina 850mg c/ 30comp R$11,24 cloridrato de metformina 1g c/ 30comp R$ 16,12

Sensibilizadores-Tiazolidinediona (TZD) A sua ação é semelhante à da metformina, isto é, aumentam efeito periférico da insulina, porém, agindo muito mais no estímulo à captação celular periférica de glicose pelo músculo esquelético e tecido adiposo do que no bloqueio da gliconeogênese. Mecanismo de ação: Aumento da expressão dos receptores periféricos de insulina (GLUT 4). Efeito adverso: aumento de peso em 2-3Kg, além de leve edema. Contra-indicado: ICC grave. Exemplos: Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actas):

Tiazolidinediona Avandia R$ 53,15 ( 4mg com 7c), R$ 86,56 (8mg com 7c) Actos 15mg R$ 94,10 30mg R$ 116,08 45mg R$ 188,28

Secretagogos- Sulfoniluréias Mec. De ação: agem estimulando a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, pelo bloqueio de canais de K+ dependentes de ATP (canais KATP), o que promove o influxo de Ca+2,e a degranulação. OBS: O aumento da secreção de insulina pode provocar um aumento do peso do paciente. Dificultando o controle da obesidade.

Secretagogos- Sulfoniluréias Efeitos Adversos: Todos podem causar hipoglicemia especialmente nos idosos, alcoólatras, desnutridos, nefropatas, hepatopatas e em uso de determinados medicamentos (salicilatos, warfarim, gemfibrozil, clofibrato, sulfas, fenilbutazona, metildopa, cloranfenicol, miconazol ou IMAO). OBS: A chance de hipoglicemia é maior com a clorpropamida (meia-vida = 24-48h). Exemplos: Glibenclamida (Daonil), Glipizida (Minidiab), Glicazida (Diamicron)

Sulfoniluréias Glibenclamida R$ 10,00 (5mg 30c)

Secretagogo-Incretina Exematide (byetta): Análogo go GLP1 ( hormônio liberado pelo íleo que promove ↑da liberação de insulina e ↓ do glucagon e gliconeogênese. Promove certo grau de anorexia. Vildagliptina (GALVUS) e Sitagliptina (JANUMET) Inibidor da DPPIV ( enzima que inativa o GLP1).

Secretagogo-Incretina Byetta: 250mcg inj inc 1,2ml- sist aplic R$ 393,27 Galvus:50mg c/ 28comp R$ 85,98 Janumet 50+500mg c/ 56comp R$190,86

Terapia farmacológica 1- Beta-bloqueadores e Agonistas alfa-2 de ação central (simpatolíticos); 2- Inibidores da E.C.A. (Enzima Conversora da Angio I em Angio II); 3- Antagonistas da Angio II nos receptores AT-1; 4- Diuréticos; 5- Antagonistas dos canais de cálcio; 6- Hidralazina.

Inibidores da ECA MELHOR FUNÇÃO ENDOTELIAL; APRESENTAM SINERGISMO; São fármacos que inibem a enzima conversora de angiotensina I em II. De uma maneira geral: MELHOR FUNÇÃO ENDOTELIAL; APRESENTAM SINERGISMO; PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR (ICC – IAM COM DÉFICIT FUNÇÃO); NEFROPROTETOR; DIMINUEM A RESISTÊNCIA INSULÍNICA;

Inibidores da ECA ATENUAÇÃO DA ATEROSCLEROSE (EM ANIMAIS); DIMINUIÇÃO DO ESTÍMULO INFLAMATÓRIO; ANTAGONIZA PROLIFERAÇÃO/ HIPERTROFIA; MELHOR BALANÇO HEMOSTASIA; BENÉFICA NA ↓RVP ; PRESERVA CÉL.BETA PANCREÁTICAS.

IECA – EFEITOS ADVERSOS TOSSE SECA (PRINCIPAL) EDEMA ANGIONEURÓTICO (+ GRAVE) HIPERPOTASSEMIA (CUIDADO COM ESPIROLACTONA) NO INÍCIO, AGRAVAMENTO, SE IRC CONTRA-INDICADOS:GESTANTES / ADOLESCENTES / ESTENOSE RENAL

IECA - NAPRIX Nome genérico: Ramipril Forma farmacêutica: comprimidos-2,5/5,0mg Tem os mesmos benefícios dos IECA, podendo ainda ser administrado uma vez ao dia, pois mantem seu efeito por 24 horas Metabolizado 1ª no fígado; eliminado pela urina e pelas fezes. Não consta tosse seca em seus efeitos colaterais, diferente da maioria dos IECA

IECA - NAPRIX Interações medicamentosas: alopurinol,azatioprina, trimetoprima, ciclosporina, lítio, diuréticos de alça e poupadores de potássio, AINES, álcool, aspirina; Preço: R$24,00 – R$48,00, de 20 a 30 dias

Tratamento para dislipidemia A paciente apresenta um HDL baixo, um LDL MUITO alto e um triglicérides alto. Situação que predispõe à aterogênese, além disso o LDL do diabético têm um predomínio de partículas pequenas e densas que aumentam ainda mais o risco.

Tratamento para dislipidemia A principal intervenção deve ser em hábitos alimentares saudáveis e atividade física. A primeira abordagem deve ser a mudança dos hábitos de vida e a dieta. Recomenda-se uma restrição de gordura saturada , colesterol e carboidratos ( triglicérides). As gorduras saturadas e o colesterol geralmente estão presentes nos seguintes alimentos: leite integral, queijos, sorvetes, salsichas, lingüiças, hambúrgueres, carnes vermelhas, presunto,.

Tratamento para dislipidemia Fibratos Inibidores da HGHG – CoA Redutase Outras drogas: Probucol

Fibratos Os fibratos tem maior eficácia em elevar o HDL- c, além de reduzir o LDL-c. O fenofibrato e o gemfibrozil são boas opções em casos de HDL-c é inferior a 40-45mg/dL e que a dieta e a atividade física não foram suficients. Reduzem os triglicerídeos com mais eficácia do que as vastatinas.

Fibratos Mec. De ação: Aumentam a síntese e a atividade da lipase lipoprótéica, enzima que promove o catabolismo de lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Além disso, acredita-se que o fibrato reduz a síntese hepática de VLDL. Eliminação renal, biotransformação em sua maioria hepática; Contra-Indicada: Insuficiência hepática,renal, gravidez (primeiro trimestre)

Fibratos Efeitos colaterais: Digestão lenta, erupções cutâneas, dores musculares. Contra-Indicada: Insuficiência hepática,renal, gravidez (primeiro trimestre) Exemplos:Etofibrato , bezafibrato , fenofibrato

Vastatinas Diminuem o LDL-c na ordem de 25-55%, sendo a maior redução com a atorvastatina. Efeito redutor dos triglicerídeos, com uma queda entre 10-30%.

Vastatinas Mec. De ação: Atua bloqueando a síntese de colesterol endógeno ao inibir a enzima HMG Coa Redutase . O LDL não tendo colesterol para se combinar acaba sendo degradado pelo tecido periférico, deixando o colesterol exógeno sem o LDL como transportador. Contra-indicada: gravidez e Ins. Hepática. Interações: Fibratos associado com Vastatinas podem causar miopatias graves, inclusive rabdomiólise.

Vastatinas Efeitos colaterais: distúrbios gastro-intestinais, insônia, mioglobinúria e dores musculares. Exemplos: Atorvastatina, fluvastatina sinvastatina,pravastatina .

Tratamento Não farmacológico: dieta e exercício físico Farmacológicos

Dieta e Exercício Físico A dieta tem como principal objetivo corrigir de forma paulatina e permanente a obesidade definida por um IMC maior ou igual a 30Kg/m2. A melhora da obesidade está relacionada com menor resistência periférica à insulina, bem como à maior capacidade das ilhotas de secretar insulina em resposta à glicose.

Dieta e Exercício Físico A composição da dieta 50% de carboidrato, 20% de proteínas e 30% de lipídeos, com menos de 10% de gorduras saturadas e menos do que 300mg/dia de colesterol. O exercício físico regular auxilia na correção da obsidade e da hipertensão arterial, além de reduzir diretamente o risco cardiovascular. Um exercício aeróbico por 30min diários pelo menos 5 vezes por semana.

Receituário Para M.A.D., Uso interno: Metformina 500mg Tomar 1 cp VO 2x/dia ( de 12 em 12 h) Glibenclamida 10mg Tomar 1 cp VO 2x/dia (de 12 em 12h) Atorvastatina 10mg Tomar 1cp VO 1x/dia Ramipril 5mg Tomar 1cp VO 1x/dia