INFECÇÕES POR HIV E AIDS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS BRUNNO BISCAIA KAREN BOBATO REBECA CALIXTO VALÉRIA SANTOS VIVIANE ATET YVELISE TRUPPEL

INFECÇÕES POR HIV E AIDS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS Complicações digestivas; Manifestações infecciosas secundárias a alteração do sistema imune; Tumores relacionados a AIDS.

COMPLICAÇÕES DIGESTIVAS ANOREXIA, NÁUSEAS E VÔMITOS: Medicamentos Depressão Doenças intracranianas Doenças digestivas Hipogonadismo Gestação Acidose lática

COMPLICAÇÕES DIGESTIVAS TRATAMENTO: Megestrol 400 a 800mg/dia – anorexia; Procloperazina – 5 a 10 mg VO de 6/6h ou 8/8h; Lorazepan – 0,025 a 0,05 mg/Kg IV ou IM; Haloperidol – 1 a 5 mg de 12/12 VO ou IM; Dronabinol – 2,5 a 5 mg de 12/12 VO ou IM – náuseas e vômitos.

MANIFESTAÇÕES INFECCIOSAS SECUNDÁRIAS À ALTERAÇÃO DO SISTEMA IMUNE PATOLOGIA ORAL Moniliase oral; Leucoplasia pilosa oral: secundária a Epstein-Barr; Gengivite; Periodontite; Úlceras orais secundárias a herpes, E.coli, CMV; Tumores: linfoma não Hodiking, Sarcoma de Kaposi; Candidíase esofágica.

Patologia Oral Leucoplasia Pilosa Monilíase Oral Candidíase Esofágica Gengivite

ISOSPORÍASE Causado pelo Isospora belli; A infecção resulta da ingestão de oocistos esporulados encontrados em alimentos ou água contaminada. Oocisto de Isospora belli

ISOSPORÍASE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Diarréia aguda não-sanguinolenta; Dor abdominal , Cólica; Anorexia, náuseas, vômitos e febre baixa; Colecistite acalculosa; Artrite reativa. * Desidratação grave.

ISOSPORÍASE DIAGNÓSTICO PROFILAXIA TRATAMENTO PREVENÇÃO DE RECIDIVA Detecção de oocistos Isosporo sp. em amostras fecais; Aspirado duodenal – post mortem ; PROFILAXIA SMX-TMP 160/800mg; TRATAMENTO Líquidos e eletrólitos + suplementação nutricional; SMX-TMP 160/800mg 4x/dia por 10 dias. PREVENÇÃO DE RECIDIVA – SMX-TMP de 160/800mg a 320/1600mg 3x/dia.

CRIPTOSPORIDIOSE Causada por várias espécies do protozoário Cryptosporidium sp; Infesta a mucosa intestino delgado; A infecção ocorre através da ingestão de ovócitos; Em pessoas imunocomprometidas pode comprometer o intestino grosso e outros órgãos; Quando menor a contagem de CD4+, maior o risco da doença. Oocistos de Cryptosporidium parvum

CRIPTOSPORIDIOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Diarréia aquosa aguda ou subaguda, profusa, não-sanguinolenta; Náuseas, vômitos e cólicas no abdômen inferior; Febre e má absorção; Complicações: infecção por Cryptosporidium – Colangite esclerosante e pancreatite secundária a estenose papilar – pacientes com baixas contagens de CD4+.

CRIPTOSPORIDIOSE DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Identificação microscópica dos oocistos em fezes ou tecidos: coloração ácida; imunofluorescência direta; ensaio imunoenzimático-ELISA; Biópsia de intestino delgado. TRATAMENTO TARV, re-hidratação + reposição de eletrólitos; C. parvum – Nitazoxanida de 500 a 1000 mg 2x/dia VO por 14 dias – CD4+ <50; Loperamida e tintura de ópio – para aliviar os sintomas, diminui freqüência e volume das fezes.

MICROSPORIDIOSE Contágio  ingestão ou inalação de esporos e são parasitas intracelulares obrigatórios; Esporo 13

MICROSPORIDIOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Enchephalitozoon bieneusi – má absorção, diarréia e colangite; Enchephalitozoon cuniculi – hapatite, encefalite, doença disseminada; Enchephalitozoon intestinalis – diarréia, infecção disseminada, superficial e ceratoconjuntivite.; Imunocompetentes: pouca ou nenhuma sintomatologia. 14

MICROSPORIDIOSE Diagnóstico: Através da análise de diversos materiais: fezes urina, aspirado duodenal, bile, esfregaços conjuntivais e fluidos nasofaringeanos; Métodos de coloração: Tricrômio, Gram-Chromotrope, Substâncias quimioluminescentes, Fungi-Fluor, Uvitex 2B, Imunofluorescência e PCR; Além disso, pode-se utilizar: Biópsia de intestino delgado; 15

Microsporídios em amostra de fezes e tecido intestinal Encephalitozoon intestinalis (Cultura de células in vitro) Esporos de E. bieneusi em fluido broncoalveolar de um paciente com AIDS. (Coloração de GRAM) Encephalitozoon spp. (Imunofluorescência direta) 16

MICROSPORIDIOSE TRATAMENTO: Esquema HAART  aumento da contagem das células de CD4 (>100 células); Itraconazol monoterapia ou associado ao Albendazol em casos de doença disseminada; Além disso  hidratação e drogas que diminuam a motilidade intestinal.

COMPLEXO MICOBACTERIUM AVIUM - MAC - TRANSMISSÃO: Inalação, ingestão ou através da inoculação respiratória ou gastrointestinal; MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Surgem com CD4 é <50 células; Pacientes não tratados com esquema antirretroviral  doença disseminada Febre, sudorese noturna, perda de peso, fadiga, diarréia crônica e dor abdominal.

COMPLEXO MICOBACTERIUM AVIUM - MAC - Diagnóstico: Sinais e sintomas + isolamento do MAC em culturas de sangue, linfonodos, medula óssea ou outros tecidos e fluidos corporais; Dosagem fosfatase alcalina  freqüentemente elevada na doença disseminada. Diagnósticos diferenciais: Mycobacterium tuberculosis, CMV, Linfoma, Bartonella, infecção fúngica disseminada, abscesso piogênico, outra septicemia.

MAC em tecido linfático MAC em intestino delgado 20

COMPLEXO MICOBACTERIUM AVIUM - MAC - TRATAMENTO: Drogas antirretrovirais; Claritromicina 500mg (2X/dia) + Etambutol* 15mg/kg (1X/dia); Azitromicina 500-600mg (1X/dia) + Etambutol* 15mg (1X/dia) Outras drogas: rifabutina*(300mg/dia), quinolonas ou amicacina – contudo, sem benefícios clínicos comprovados U.S. Centers for Disease Control and Prevention The recommends the following 2-drug regimens: Clarithromycin 500 mg twice daily + ethambutol 15 mg/kg once daily Azithromycin 500-600 mg once daily + ethambutol 15 mg/kg once daily * Antes de utilizar o etambutol eliminar casos de tuberculose * Rifabutina – pode fazer interação medicamentosa com o esquema antirretroviral 21

AMEBÍASE Entamoeba histolytica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Intestinais e extra-intestinais (abscesso amebiano hepático) Infecção sintomática – cólons (ceco e cólon ascendente) – colite com úlceras difusas dos cólons ao reto Dores abdominais, febre e disenteria (mucoide e sanguinolenta) Complicação: magacolon tóxico

AMEBÍASE Entamoeba histolytica DIAGNÓSTICO: Exame de fezes – procura de cistos e trofozoítos Sorologia – ELISA TRATAMENTO: Metronidazol – 750 mg, 3 X ao dia por 5 a 10 dias, V.O ou I.V

CICLOSPORÍASE TRANSMISSÃO: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Alimentos contaminados por Cyclospora cayetanensis. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Diarréia líquida, dor abdominal, cansaço, febre, vômitos, desidratação e perda de peso

CICLOSPORÍASE DIAGNÓSTICO: TRATAMENTO: Exame de fezes – isolamento dos oocistos pela técnica de Kynioum modificada ou Ziehl-Neelsen. TRATAMENTO: SMX + TMP – 160/800 mg, V.O. de 12 em 12 por 7 dias; Ciprofloxacina 500 mg, V.O. de 12/12 após 7 dias

INFECÇÕES BACTERIANAS ENTÉRICAS TRANSMISSÃO: Ingestão de alimentos ou água contaminados Atividade sexual com exposição fecal-oral Salmonella; Shigella e Campylobacter

INFECÇÕES BACTERIANAS ENTÉRICAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Salmonella: Gastroenterite autolimitada, diarréia prolongada com febre, enterorragia e emagrecimento, bacteremia * Campylobacter: Diarréia mais prolongada, doença invasiva, bacteremia e envolvimento extra-intestinal. Shigella: Doença febril aguda, diarréia sanguinolenta, tenesmo e dor abdominal.

INFECÇÕES BACTERIANAS ENTÉRICAS SíNDROMES CLINICAS CAUSADAS PELAS INFECÇÕES POR BACTÉRIAS ENTÉRICAS GRAM NEGATIVAS: Gastrenterite autolimitada; Doença diarréica mais grave e prolongada, febre, diarréia sanguinolenta, possível bacteremia; Sepse;

INFECÇÕES BACTERIANAS ENTÉRICAS DIAGNÓSTICO: Culturas de sangue e fezes. TRATAMENTO: Salmonella – Fluoroquinolona (Ciprofloxacina); SMX-TMP ou Cefalosporinas (Ceftriaxona) Shigella – SMX-TMP Bacteremia – segunda droga (Aminoglicosídeo)

BARTONELOSE A expressão bartonelose abrange todas as doenças causadas por esses agentes, entre elas a angiomatose bacilar (AB), febre das trincheiras, doença da arranhadura do gato; bactermias febris, septicemia e endocardite; Bartonella henselae (gatos) e B. quintana (piolhos)

BARTONELOSE Doença que ocorre tardiamente no curso da infecção por HIV, devendo ser considerada moléstia oportunista. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Febre, anorexia, emagrecimento, dor abdominal, náusea, vômito e diarréia (qdo há comprometimento visceral) Peliose bacilar – dilatação vascular

BARTONELOSE DIAGNÓSTICO: Clínico, cultura, histologia, sorologia ou tecnicas de detecção gênica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Principalmente com Sarcoma de Kaposi

BARTONELOSE TRATAMENTO: Eritromicina Doxaciclina Azitromicina

CITOMEGALOVIRUS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Febre, perda de peso, anorexia, dor abdominal, diarréia e mal-estar. Complicações: hemorragia extensa e perfuração da mucosa Esofagite – febre, odinofagia, náuseas, dor epigástrica e desconforto retroesternal.

CITOMEGALOVIRUS DIAGNÓSTICO: Detecção da viremia por PCR ou ensaios com antígenos Colite – colonoscopia combinada com biópsia retal Esofagite – endoscopia e biópsia das lesões ulceradas. *** a presença de lesões é fundamental para o dx.

CITOMEGALOVIRUS TRATAMENTO: Ganciclovir intravenoso (casos graves) Valganciclovir via oral (casos leves) Por 21 a 28 dias ou até a resolução dos sintomas Foscarnet intravenoso (em caso de intolerância)

HERPES-VÍRUS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: DIAGNÓSTICO: Lesões orolabiais e genitais – que vão de pápulas a vesículas DIAGNÓSTICO: Clínico Endoscopia (lesões esofágicas) Cultura viral

HERPES-VÍRUS TRATAMENTO: Herpes labial Esofagite Aciclovir 400 mg, V.O. de 8/8h por 7 a 10 dias Aciclovir intravenoso 5 mg/kg até que ocorra resposta clínica (formas graves) Esofagite Aciclovir intravenoso 5 a 10 mg/kg de 8/8h por 7 dias ou até a melhora

ÚLCERAS IDIOPÁTICAS As úlceras idiopáticas orais e esofágicas fazem parte do dx diferencial das manifestações esofágicas e gástricas; TRATAMENTO: Local com uso de solução de lidocaína antes das refeições e pomadas a base de corticóides (triancinolona em orobase); Prednisona 40 mg/dia por 1 a 2 semanas; Colchicina; Dapsona.

CANDIDÍASE A candidíase orofaríngea e esofágica são reconhecidos como indicadores de imunossupressão. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Geralmente atingem as membranas mucosas.

CANDIDÍASE CANDIDÍASE OROFARÍNGEA ESOFAGITE Doença pseudomembranosa aguda; Queilite angular; Forma hipertrófica Dx: visual ESOFAGITE Disfagia e dor subesternal que piora deglutição e queimação.

CANDIDÍASE TRATAMENTO: Empírico com antifúngicos; Nistatina solução oral e clotrimoxazol; Fluconazol.

TUMORES RELACIONADOS COM A AIDS A imunossupressão associada à infecção por HIV aumenta o risco de tipos específicos de câncer. Neoplasias definidoras de AIDS: Sarcoma de Kaposi Linfoma Não Hodgkin Carcinoma invasivo do colo do útero.

TUMORES RELACIONADOS COM A AIDS Há ainda algumas neoplasias que podem estar associadas à infecção pelo HIV, são elas: carcinoma basolcelular carcinoma espinocelular de cabeça, pescoço e ânus, melanoma, doença de Hodgkin adenocarcinoma de cólon mieloma múltiplo carcinoma pulmonar câncer de testículo

Sarcoma de Kaposi lesões orais violáceas maculosas, nodulares ou em placas

Linfoma não Hodgkin Anorexia, sintomas de perda de peso, náuseas e vômitos, dor crônica, distensão abdominal, saciedade precoce, associado à obstrução visceral, ou mesmo aguda de perfuração e hemorragia

HPV + HIV O HPV e o HIV podem estar associados, com manifestações gastrointestinais, na forma de condiloma acuminado e verrugas anorretais múltiplas.

REFERÊNCIAS P. BRASIL, D. BONFIM DE LIMA, H. MOURA. Microsporidiose humana na síndrome de imunodeficiência Adquirida - Artigo de Revisão. Rev Ass Med Brasil 1997; 43(3): 254-64. Rio de Janeiro. Manzi, García-Zapata, de Souza Junior. Microsporidiose humana e a importância médica: uma revisão. Revista de Parasitologia Tropical - Vol. 32, No 1 (2003). Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents . MMWR Recomm Rep. 2004 Dec 17; 53(RR15);1-112. Available online at aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx?GuidelineID=14. Accessed May 19, 2006. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations on prophylaxis and therapy for disseminated Mycobacterium avium complex for adults and adolescents infected with human immunodeficiency virus . U.S. Public Health Service Task Force on Prophylaxis and Therapy forMycobacterium avium Complex. MMWR Recomm Rep. 1993 Jun 25;42(RR-9):14-20. Available online at www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00021272.htm. Accessed May 19, 2006. Horsburgh CR Jr., Gettings J, Alexander LN, et al. Disseminated Mycobacterium avium complex disease among patients infected with human immunodeficiency virus, 1985-2000 . Clin Infect Dis. 2001 Dec 1;33(11):1938-43. Jacobson MA, Aberg JA. Mycobacterium avium Complex and Atypical Mycobacterial Infections in the Setting of HIV Infection . In: Peiperl L, Coffey S, Volberding PA, eds. HIV InSite Knowledge Base [textbook online]. San Francisco: UCSF Center for HIV Information; 2006. Accessed April 15, 2006. U.S. Department of Health and Human Services. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents . October 10, 2006. Available online at aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx?GuidelineID=7. Accessed July 3, 2007. U.S. Public Health Service, Infectious Diseases Society of America.Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons--2002 . MMWR Recomm Rep. 2002 Jun 14;51(RR08);1-46. Available online at aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed May 19, 2006.