PROTOCOLO HIPERTENSOS E DIABÉTICOS – CAJATI - SP

Hipertensão Arterial Sistêmica É a causa mais frequente das doenças cardiovasculares e o principal fator de risco para complicações como AVC e IAM, além de dça. renal crônica. No Brasil são cerca de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial, 35% da população > de 40 anos.

DIABETES Estima-se 11% da população igual ou superior a 40 anos, o que representa cerca de 5 milhões e meio de portadores. Apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular.

PROTOCOLO ATENDIMENTO EM CAJATI HAS ou DM GRUPOS MENSAIS Atendimento individual médico, enfermeiro e odontólogo GRUPOS TRIMESTRAIS

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSAO ARTERIAL AFERIÇÃO DA PA EM MAIORES DE 20 ANOS PA em duas aferições na mesma avaliação > 140/90 ou > 130/80 em DM, Cardiopatia, Insuficiência Cardíaca, Nefropatia Sim Não PA sist PA diast Fazer outras Avaliações em no máximo 140-159 90-99 2 meses 160-179 100-109 1 mês 180-210 110-120 1 semana 210 120 No mesmo dia PA entre 140/90 e 120/80 Não Sim Orientação e Liberação Do paciente Orientação e Reavaliação em 1 ano HAS? Consulta médica para confirmação do diagnóstico da HAS, inscrição no programa e Encaminhamento para as atividades

DIAGNÓSTICO DA DIABETES Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Entretanto, como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes.

Exames para diabetes ou regulação glicêmica alterada são: • Glicemia de jejum: (100 – 125)nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão; • Glicemia casual: (> 200) tomada sem padronização do tempo desde a última refeição. Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG.

Interpretação dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose. GLICEMIA EM JEJUM (mg/dl) GLICEMIA 2H APÓS INGESTA DE 75mg glicose NORMAL < 99 < 140 INTOLERANCIA A GLICOSE 99 - 125 140 - 199 DIABETES MELITUS > 126 > 200

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Dados relevantes da história Identificação: sexo, idade, raça, educação e condição socioeconômica História atual: duração, níveis de pressão, adesão, tratamentos prévios, sintomas e sinais de complicação e fatores de risco História pregressa História familiar Perfil psicossocial Avaliação dietética Consumo de medicamentos ou drogas que podem aumentar os níveis tensionais ou metabólicos Atividade física

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Dados relevantes no exame físico do pcte hipertenso e diabético Altura e peso – IMC Inspeção: fácies, aspectos sugestivos de hipertensao secundária, pés (sinais de insuficiência vascular periférica) Sinais vitais Pescoço: carótidas, turgência jugular, tireóide Exame do precórdio Exame do pulmão Exame do abdomem Extremidades Edema Neurológico sumário Fundo de olho

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Exames complementares para pacientes compensados e sem complicações Urina I (anual) Potássio (anual) Creatinina (anual) Glicemia em jejum (mensal) TTG, se glicemia em jejum entre 110 e 125 mg/dl. Hemoglobina Glicada (para DM) trimestral Microalbuminúria (se proteinúria negativa) anual Hematócrito (anual) CT e frações, triglicérides (anual) TSH se DM Tipo 1 ECG (2 a 3 anos)

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Indicadores de alto risco Infarto do miocardio prévio AVC ou AIT prévios Doença aneurismática da aorta Doença vascular periférica Insuficiência cardíaca congestiva de origem isquêmica Angina de peito Doença Renal Crônica

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Indicadores intermediários de risco Idade > 45 homem e > 55 mulheres Manifestações de aterosclerose Sopros arteriais carotídeos Diminuição ou ausência de pulsos periféricos História familiar IAM, morte súbita ou AVC em familiares de 1º. Grau ocorrido antes dos 50 anos

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Indicadores intermediários de risco Diagnóstico prévio de DM, intolerância à glicose, diabetes gestacional Dislipidemia Síndrome do ovário policístico Tabagismo Obesidade (IMC > 30) cintura > 88 em mulheres e > 102 em homens Hipertensão ou história de pré-eclâmpsia Dça renal familiar

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Classificação da pressão arterial em adultos Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Normal < 120 < 80 Pré Hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão Estagio 1 140-159 90-99 Estagio 2 > = 160 > = 100

Risco Estratificado e Quantificado de Prognóstico Pressão Arterial (mmHg) Outros fatores de risco ou doença Grau 1 Hipertensão leve PAS 140-159 OU PAD 90-99 GRAU 2 Hipertensão moderada PAS 160-179 OU PAD 100-109 Grau 3 Hipertensão grave PAS >= 180 ou PAD >= 110 I – sem outros fatores de risco Rico baixo Risco médio Risco alto II – 1 -2 fatores de risco Risco muito alto III- 3 ou mais fatores de risco ou lesões nos órgãos-alvo ou diabetes IV – Condições clínicas associadas, incluindo doença cardiovascular ou renal

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI ATENDIMENTO INDIVIDUAL MÉDICO, ENFERMEIRO E ODONTÓLOGO EM SUAS COMPETÊNCIAS Confirmar a elevação da pressão arterial e da diabetes e firmar o diagnóstico Avaliar a presença de lesões em orgão alvo Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global (classificação de risco e classificação de FRAMINGHAM e Risk Engine para diabéticos com mais de 20 anos de doença diagnosticada)

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Relação Cintura/Quadril relaciona-se a um maior risco de morbidade cardiovascular quando igual ou superior a 0,85 para mulheres e 1 para homens Diagnosticar doenças associadas à hipertensão e diabetes Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial e do aumento dos níveis glicêmicos

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Rastrear complicações: Retinopatia Diabética – mapeamento de retina a cada 1-2 anos Nefropatia Diabética: cálculo do Clearance de Creatinina usando a fórmula de Cockcroft-Gault: Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)/72 * Cr sérica (mg/dl) Neuropatia Diabética: neuropatia periférica e neuropatia autonômic;a Pé diabético Saúde Bucal – Priorizar o atendimento dos diabéticos

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI CLASSIFICAÇAO DE ESTAGIO DA DRC Estagio Função renal Clcr Grupo de risco: sem lesão renal~função normal. > 90 1 Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com fatores de risco 2 Lesão renal com insuficiência renal leve 60-89 3 Lesão renal com insuficiência renal moderada 30-59 4 Lesão renal com insuficiência renal severa 15-29 5 Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica <15 Creatinina 1 vez ao ano Creatinina semestralmente Creatinina trimestralmente Referenciar ao nefro

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Estratificação de risco para hipertensos com tratamento RISCO BAIXO RISCO MODERADO RISCO ALTO Ausência de fatores de risco ou Framingham baixo Presença de fatores de risco com Framingham moderado, mas com ausência de lesão em órgãos algo Presença de lesão em órgãos alvo ou fatores de risco com escore de Framinghan alto PA normal Reavaliar em 2 anos Pré hipertensão Mudança de estilo de vida Estágio 1 Reavaliar em até 12 meses Reavaliar em até 6 meses Tratamento Medicamentoso Acompanhamento trimestral Estágio 2

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Estratificação de risco para hipertensos e diabéticos Equação preditiva UKPDS Risck Engine, que analisa não apenas os fatores tradicionais (idade, sexo, tabagismo, pressão sistólica e lipídeos) mas também o valor da hemoglobina glicada e a presença de fibrilação atrial. Para diabéticos com mais de 20 anos de doença diagnosticada (http://www.dtu.ox.ac.uk - clique na barra lateral – software em Risck Engine) CHD = coronary heart disease - coronariopatia Stroke = AVC

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Estratificação de risco de FRAMINGHAM CATEGORIA EVENTO CARDIOVASCULAR MAIOR (ECV) Baixo < 10% em 10 anos Moderado 10 a 20% em 10 anos Alto > 20% em 10 anos

Escore de Framingham revisado para homens Idade pontos Anos 30-34 - 1 35-39 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4 60-64 5 65-69 6 70-74 7 Soma dos Pontos Idade LDL – colesterol HDL – colesterol Pressão Arterial Diabetes Tabagismo Total Diabetes Pontos Não Sim 2 Tabagista Pontos Não Sim 2 Total Pontos Risco ECV 10 anos <=-3 1% 2 2% 1 3% 4% 3 6% 4 7% 5 9% 6 11% 7 14% 8 18% 9 22% 10 27% 11 33% 12 40% 13 47% >=14 >=56% LDL COLESTEROL Mg/dl Pontos < 100 - 3 100-129 130-159 160-169 1 >=190 2 HDL COLESTEROL Mg/dl Pontos < 35 2 35-44 1 45-49 50-59 >=60 - 1 Sistólica Diastólica < 80 80-84 85-89 90-99 >=100 < 120 1 2 3 120-129 130-139 140-159 >=160

Escore de Framingham revisado para mulheres Idade pontos Anos 30-34 - 9 35-39 - 4 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 7 60-64 8 65-69 70-74 Soma dos Pontos Idade LDL – colesterol HDL – colesterol Pressão Arterial Diabetes Tabagismo Total Diabetes Pontos Não Sim 4 Total Pontos Risco ECV 10 anos <=-2 1% 1 2% 2 3% 3 4 4% 5 5% 6 6% 7 7% 8 8% 9 9% 10 11% 11 13% 12 15% 13 17% 14 20% 15 24% 16 27% >=17 >=32% Tabagista Pontos Não Sim 2 LDL COLESTEROL Mg/dl Pontos < 100 - 2 100-129 130-159 160-169 2 >=190 HDL COLESTEROL Mg/dl Pontos < 35 5 35-44 2 45-49 1 50-59 >=60 - 2 Sistólica Diastólica < 80 80-84 85-89 90-99 >=100 < 120 - 3 2 3 120-129 130-139 140-159 >=160

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI Estratificação de risco de FRAMINGHAM E RISK ENGINE Lesões em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares Doenças cardíacas Hipertrofia do ventrículo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio Revascularização percutânea ou cirúrgica miocárdica prévia Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral Nefropatia Doença arterial periférica Retinopatia hipertensiva

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL A abordagem multiprofissional é de fundamental importância no tratamento da hipertensão e da diabetes e na prevenção das complicações crônicas. Assim como todas as doenças crônicas, tanto a has como a DM exige um processo contínuo de motivação para que o paciente não abandone o tratamento. O programa deverá incluir os seguintes profissionais de saúde municipais (nutricionista, psicólogo, assistente social, professor de educação física, farmacêutico)

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI DETALHAMENTO DO ATENDIMENTO DO HAS E DM Abordagem individual – enfermeiro, odontólogo e médico Consultas agendadas Abordagem – grupos trimestrais – equipe multiprofissional – sob gerenciamento do médico, enfermeiro e odontólogo Objetivo – realizar atividades educativas na área e nas microáreas se possível, incentivando o auto-cuidado. Abordagem – grupos mensais – responsabilidade do Enfermeiro apoiando o trabalho do ACS e do técnico ou auxiliar de enfermagem da equipe

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI FUNÇÃO DO ACS no programa Esclarecer a comunidade por meio de ações individuais e coletivas sobre a has, dm e doenças cardiovasculares Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida Identificar na população os membros da comunidade com maior risco de DM tipo 2 e Doenças cardiovasculares orientando a procurar a unidade de saúde Registrar o diagnóstico de DM e HAS dos membros das famílias Encorajar uma relação paciente-equipe colaborativa Verificar o comparecimento dos pacientes com diabetes às consultas agendadas na unidade de saúde (busca ativa de faltosos)

PROTOCOLO ATENDIMENTO HAS E DM - CAJATI FUNÇÃO DOS TÉCNICOS OU AUX no programa Verificar os níveis de pressão arterial, peso, altura, circunferência abdominal, em indivíduos da demanda espontânea, inclusive consultas de odontologia. Verificar mensalmente a glicemia capilar em jejum dos diabéticos ou de acordo com a orientação médica ou do enfermeiro. Orientar individual e coletivamente sobre os fatores de risco cardiovascular Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição

PLANILHAS