Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central (PICC) Caso Clínico Apresentação: Dra Nelsimar Noronha, R3 Neonatologia Orientação: Dr Paulo Margotto / HRAS/SES/DF

IDENTIFICAÇÃO Recém-nascido de R.M.A.M. Data de nascimento: 04/04/2006, às 11:03h Sexo feminino Peso de nascimento: 1285g Idade gestacional: 31 semanas + 3 dias Estatura: 34 cm Perímetro cefálico: 29 cm APGAR: 7 e 8 Bolsa rota no ato cirúrgico: Recém-nascido prematuro, adequado para a idade gestacional, nascido de parto cesariano devido à pré-eclâmpsia grave e Síndrome HELP. Em sala de parto foi aspirado, vias aéreas superiores, e instalado CPAP facial com O2 6 L/min e pressão +5

ANTECEDENTES MATERNOS PRÉ-NATAIS Idade da mãe: 24 anos Mãe G1P0A0C0 Tipo sanguíneo: O- 5 consultas pré-natais DUM: 27/08/2005 Sorologias: VDRL: não reativo HIV: negativo Hepatites B e C: negativos Toxoplasmose IgM e IgG: negativos Rubéola IgM negativo e IgG positivo Citomegalovírus IgM negativo e IgG positivo

ANTECEDENTES MATERNOS PRÉ-NATAIS (continuação) Mãe internou em 03/04/2006 às 02:35 h, fez sulfato de magnésio e hidralazina. Fez duas doses de betametasona, última dose às 04:00 h de 04/04/2006.

EVOLUÇÃO 04/04/2006 15:00 h: Admitido no berçário do HRAS, Brasília-DF, com CPAP nasal P+4,5 cm de H2O, FiO2 57% e fluxo 5,5 L/min Cateterizada veia umbilical sem intercorrências e instalado hidratação venosa 80 ml/kg Prescrito: dieta zero, SOG aberta, aminofilina Rx de tórax e abdômen pós cateterismo => pulmões bem expandidos; cateter venoso em T10 Por falta de cateter na unidade foi deixado cateter baixo

EVOLUÇÃO 20:00 h: RN praticamente eupnéico, com CPAP FiO2 40% FC = 140 bpm HALUX e 2° pododáctilo direito arroxeados (desde antes de passar o cateter venoso) Diminuído FiO2 para 25%

EVOLUÇÃO 05/04/2006 01:35 h: 09:00 h: 1° hemograma: Leucócitos 12700 80 segmentados NT = 10414 02 bastões NI = 254 16 linfócitos I/T = 0.02 02 monócitos Hematócrito 56,6 Hemácias 5.130.000 Hemoglobina 19,7 Plaquetas 193.000 09:00 h: RNPT/AIG com distúrbio respiratório leve

EVOLUÇÃO Melhora do padrão respiratório Ausculta cárdio-respiratória normal FR 44 irpm e FC 136 bpm Mantendo HALUX e 2° pododáctilos arroxeados DX = 128 mg/dl Diurese = 4,5 ml/kg/h Diminuído FiO2 para 21% Iniciado dieta trófica e nutrição parenteral 2° hemograma (com 24 h de vida): Leucócitos 11700 68 segmentados NT = 8073 01 bastões NI = 117 29 linfócitos I/T = 0.01 02 monócitos

EVOLUÇÃO 23:30 h: Hematócrito 62,0 Hemácias 5.600.000 Hemoglobina 21,6 Plaquetas 184.000 Tipo sanguíneo do RN: O- COOMBS direto = negativo 23:30 h: Suspenso CPAP Instalado HOOD com FiO2 30%

EVOLUÇÃO 06/04/2006 RNPT /AIG / desconforto respiratório leve / hiperviscosidade sanguínea / icterícia neonatal (mãe e RN O-) 06:00 h: Icterícia +/4+ ZIII krammer Instalado fototerapia halógena 10:20 h: Taquipnéia leve, sem esforço respiratório FR 77 irpm e FC 139 bpm Ausculta cardíaca e abdômen sem alterações Cianose do 1° e 2 ° pododáctilos direitos Dx 118 mg/dl diurese 3,0 ml/kg/h Resíduos gástricos => suspenso dieta Repetido Rx de tórax + abdômen para verificar a posição do cateter umbilical

EVOLUÇÃO 15:30 h: Rx: pulmões bem expandidos; cateter umbilical acima do diafragma: como estava bem mais alto que o anterior e sem relato de reposicionamento, foi retirado o cateter e solicitada a instalação de PICC Retornou dieta por gavagem

20:50 h: Sem distermias, retendo a dieta Melhora da taquipnéia Mais ictérico 2+/4+ ZIII Krammer Instalada mais uma fototerapia halógena Diminuído FiO2 do HOOD para 25% e, mais tarde, foi retirado o HOOD e deixado em ar ambiente Passado PICC Rx pós PICC = cateter em subclávia direita, refluindo bem EVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO 07/04/2006 07:50 h: Apresentou apnéia, cianose e má perfusão Foi entubado com TOT n° 3, ventilado com CFR (P 5 x 20) Ausculta cardíaca = ausência de batimento cardíaco. Feito massagem cardíaca + adrenalina venosa + expansão com soro fisiológico + bicarbonato de sódio Mantinha boa expansibilidade pulmonar, mas em nenhum momento voltou a apresentar batimentos cardíacos. Repetido adrenalina 4 vezes e expansão com soro fisiológico, sem resposta Constatado óbito às 08:40 h e solicitado necrópsia

EVOLUÇÃO Necrópsia: Resultado da macroscopia: Quilopericardio Tamponamento cardíaco Encontrado 4 cm de cateter de fina espessura intracardíaco

Cateter Percutâneo Venoso Central 1973 Shaw já descreveu o uso de cateteres percutâneos de silicone. Uso: Administração de Nutrição Parenteral principalmente em prematuros extremos. Localização indicada: Parte distal da veia cava superior, a 2cm de superfície final da clavícula. Complicações com o uso de Cateter Venoso Central Septicemia Efusão Pleural Pericardite Infiltração Miocardial

Complicações - Continuação Tamponamento Cardíaco Ascite Perfuração da veia pulmonar Hipoglicemia Paralisia Diafragmática Trombose Venosa Necrose Miocárdica ou Trombose Paraplegia e Mioclonus

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central 1 a 3 % dos recém-nascidos com cateter venoso central Idade gestacional média: 30 semanas Tempo médio da inserção do cateter ao diagnóstico: 3 dias Apresentação Clínica: Alterações na ausculta respiratória Bradicardia Taquicardia Pulso paradoxal

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central Apresentação Clínica: Edema de veia jugular ou ruborização Súbita necessidade de uso de drogas inotrópicas e de aporte ventilatório Concentração média de efusão de glicose: 12,5gr Associação com cirurgias torácicas Localização da ponta do cateter visualizada no RX Intra cardíaco – Atrio direito Junção Atrio direito e veia cava Veia subclávia esquerda Ventrículo direito

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central Mortalidade 45 a 67% Pacientes submetidos a pericardiocentese :8% Pacientes não submetidos a pericardiocentese: até 75% Sem associação importante com a idade gestacional, peso do nascimento, dias do início dos sintomas até o diagnóstico Não está relacionada com o tipo ou numeração do cateter A numeração do cateter parece ter relação inversa com o início em dias da efusão pericárdica

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central Análise bioquímica do fluido pericárdico similar a análise da infusão Cateter de silicone maior associação com a perfuração e necrose miocárdica Cateter de polietileno maior associação com a efusão pericárdica Manter a ponta do catéter aproximadamente 1 cm (RN prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da fora da silhueta cardíaca, porém na veia cava

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central Conclusão A efusão pericárdica e o tamponamento cardíaco são complicações de cateteres venosos centrais que crescem a cada dia A perfuração miocárdica pode ocorrer desde o momento da inserção do cateter Ainda são necessários mais estudos sobre a localização menos danosa do cateter venoso central Observar rigorosamente as alterações clínicas súbitas nos pacientes com cateter venoso central Cuidado com o tipo de fixação do cateter (estar atento à migração do catéter)

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central Conclusão Controle radiológico rigoroso pós inserção do cateter Cuidado com infusão rápida de líquidos, como contrastes e agentes hiperosmolares. A pressão leva a perfuração e ao rompimento do cateter.

O cateter não deve ficar nesta posição!

Anatomia

Inserção Periférica em Neonatos Rotina para Cateter Venoso Central de Inserção Periférica em Neonatos Rotina usada na Unidade de Neonatologia do Hospital das Forças Armadas, com base no Manual da SES/RJ, realizada pela Dra. Derlucy Gomes e Dra. Keyla Souza

-Evita: HRAS/SES/DF MANUTENÇÃO DO PICC É importante porque: m excesso, Estresse da equipe e do RN, exposição de risco de infecções, prolongamento de internação. HRAS/SES/DF

: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov;89(6):F504-8. Consultem os artigos: : Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov;89(6):F504-8. Related Articles, Links   Central venous lines in neonates: a study of 2186 catheters. Cartwright DW.

: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jul;88(4):F292-5. Related Articles, Links   Comment in: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jul;88(4):F260-2. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AW.

: Pediatrics. 2002 Jul;110(1 Pt 1):137-42. Related Articles, Links   Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ, Vargo TA.

: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Jan;86(1):F61-2. Related Articles, Links   A rare complication of neonatal central venous access. Baker J, Imong S.

: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Sep;88(5):F440. Related Articles, Links   Unusual complication of a central venous line in a neonate. Makwana N, Lander A, Buick R, Kumararatne B.

: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jul;88(4):F260-2. Related Articles, Links   Comment on: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jul;88(4):F292-5. Neonatal long lines.

: Arch Pediatr. 2005 Oct;12(10):1456-61. Epub 2005 Aug 9. Related Articles, Links   [Central catheters and pericardial effusion: results of a multicentric retrospective study] [Article in French] Jouvencel P, Tourneux P, Perez T, Sauret A, Nelson JR, Brissaud O, Demarquez JL.

: Paediatr Anaesth. 2004 Nov;14(11):953-6. Related Articles, Links   Cardiac tamponade in a newborn because of umbilical venous catheterization: is correct position safe? Onal EE, Saygili A, Koc E, Turkyilmaz C, Okumus N, Atalay Y.

: Neonatal Netw. 1998 Aug;17(5):39-42. Related Articles, Links Pericardial effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use. Fioravanti J, Buzzard CJ, Harris

: Pediatrics. 2002 Jul;110(1 Pt 1):131-6. Related Articles, Links   Changes in upper extremity position cause migration of peripherally inserted central catheters in neonates. Nadroo AM, Glass RB, Lin J, Green RS,

: J Pediatr. 2001 Apr;138(4):599-601. Related Articles, Links   Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates. Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid

: J Perinatol. 1995 Jul-Aug;15(4):284-8. Related Articles, Links Extravascular extravasation of fluid as a complication of central venous lines in the neonate. Keeney SE, Richardson CJ.

: J Paediatr Child Health. 1992 Aug;28(4):325-7. Related Articles, Links Comment in: J Paediatr Child Health. 1992 Dec;28(6):467. Cardiac tamponade from a fine silastic central venous catheter in a premature infant.

: Pediatr Pathol. 1990;10(5):819-23. Related Articles, Links Pericardial tamponade secondary to central venous catheterization and hyperalimentation in a very low birthweight infant. Rogers BB, Berns SD, Maynard EC, Hansen TW.

: J Perinatol. 1989 Dec;9(4):456-7. Related Articles, Links An unusual case presentation: pericardial tamponade complicating central venous catheter. Garg M, Chang CC, Merritt RJ.

: J Paediatr Child Health. 2001 Apr;37(2):168-71. Related Articles, Links   Perforation complications of percutaneous central venous catheters in very low birthweight infants. Leipala JA, Petaja J, Fellman V.

: Am J Perinatol. 1993 Nov;10(6):419-23. Related Articles, Links Massive pericardial effusion as a cause for sudden deterioration of a very low birthweight infant. Wirrell EC, Pelausa EO, Allen AC, Stinson DA, Hanna BD.

: J Perinatol. 1996 Mar-Apr;16(2 Pt 1):123-6. Related Articles, Links Cardiac arrest in an extremely low birth weight infant: complication of percutaneous central venous catheter hyperalimentation. Sasidharan P, Billman D, Heimler R, Nelin

: Monatsschr Kinderheilkd. 1993 Dec;141(12):932-5. Related Articles, Links [Pericardial tamponade caused by catheter infection in an extremely small premature infant] [Article in German] Lawrenz-Wolf B, Herrmann B.

EDITORIALS: Editorial II: Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Br. J. Anaesth., Aug 2000; 85: 188 - 191.   ......indications and choice of site and catheter. Semin...V, Mallory DL. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized...1993; 21 : 1118-23 Safe placement of central venous catheters: where should the tip of......                                                                                                                                                                                                                                                                      Extract FREE Full Text PDF

: Paediatr Anaesth. 2000;10(6):665-8. Related Articles, Links   An unusual complication of a central venous catheter in a neonate. Cupitt JM.

ACESSO VASCULAR   Autor (s): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Patrícia Botelho de Souza