Exames Complementares em Reumatologia Dr. Pedro Ming Azevedo www.reumatologiaavancada.com.br pedroming@reumatologiaavancada.com.br

Resumo Conceitos Exames laboratoriais Imagens Tempo: 50 min

Conceitos

Probabilidade Pré-Teste Nomograma de Fagan IF para Vasculites associadas ao ANCA Resultados devem ser interpretados dentro de um quadro clínico amplo Os exames mais úteis são aqueles que procuram responder a uma pergunta específica razão de verossimilhança Prevalência ~ 60/ 1.000.000; Like Lihood Ratio p/ Imuno-fluorescência (IF) ~ 5,6. Clinica Chimica Acta 397 (2008) 77–81

Papel do Marcador Na doença Para o clínico Causal Protetor Epifenômeno Screening Diagnóstico Estadiamento e prognóstico Marcador de atividade

Exames Laboratoriais

Provas Inflamatórias VHS; PCR; EFP; Ferritina, Plaquetas Inespecíficos Diagnóstico Marcador de atividade Prognóstico Screening

Velocidade de Hemossedimentação (VHS) + + + + + - - - - Produção hepática de proteínas Fibrinogênio (assimetria de cargas) Imunoglobulinas (assimetria de cargas) Inflamação, infecção, para-neoplásico Queda de albumina (-) e HT (-) Hemodiluição Falsos +s DM, IRC, Gestação (fibrinogênio), Obesidade (IL-6) Falsos –s ICC, A. falciforme, Crioglobulinas Valores normais: Homens: idade/2 Mulheres: (idade+10)/2 - - - - - - - + - + - + + - + + + + - - + - + - - - + + - + - - + + - + + + + + Calor do frasco influencia Técnica de Westergren

Proteína C Reativa (PCR) Proteína de fase ativa Sensível; inespecífico Elevação em 4-6hs, normalização em ~ 7 dias Correlação com VHS não obrigatória Menos influenciável que VHS Nefelometria X Elisa Normal 0,2 – 1mg/dl Alterado (ultra- sensível) > 3mg/dl – risco cardíaco Gengivite, método + ou -...

Eletroforese de proteínas Albumina Banda alfa α1 - α1 antitripsina; α1 glicoproteína ácida α2 - α2 macroglobulina; α2 antiplasmina; haptoglobina; ceruloplasmina. Banda beta (β) Transferrina; LDL; Complemento Banda gama (γ) Imunoglobulinas A1 antritripcina: Fibrose cística α1-acid glycoprotein: proteína de fase ativa, diminui inflamação, modo de ação incerto Ceruloplamina: carregadora de Cu e Fe; eleva-se inflamação crônica (AR)

Ferritina e Plaquetas Dças Inflamatórias Crônicas Trombocitose e elevação reativa de Ferritina Trombopoetina e Ferritina junto com proteínas de fase ativa Ferritina, como a Ceruloplamina, funciona como antioxidantes inibindo a cascata oxidativa

Fator Reumatóide PROPRIEDADE de um anticorpo (AC) e não um AC específico AC (IgM > IgG, IgA) X porção FC de ACs Provável papel no clareamento de ACs e Imuno- complexos (IC) Presença prolongada de IC e hiper-gama Dças inflamatórias crônicas > agudas Infecciosas Neoplasias Dças Linfoproliferativas Crioglobulinemias Idade RFs associated with other diseases are frequently polyspecific, of lower affinity, and of the IgM isotype ( Table 51-1 ).

Fator Reumatóide Na Artrite Reumatóide (AR) Estabelecida: 70% Precoce: 50% Doença agressiva e extra-articular Título importa para o prognóstico Não é marcador de atividade

AC Anti-Peptídeos Citrulinados (Anti-CCP) CCP no colágeno I e II Patogênese? Sensibilidade AR precoce: ~ 58% 1 – 70% 2 AR Estabelecida: ~ 59% 1 - 77% 2 Especificidade ~ 88% 2 - 96% 1 Prognóstico Melhor preditor de dça EROSIVA que FR (tratamento?) Não correlacionado a dça extra-articular Citrulina = Animoácido derivado da desmetilação da Arginina; Útil diferenciar AR de outras artrites, AR em indivíduos com dças FR+ (p.e. Hep C) 1- ARTHRITIS & RHEUMATISM 2008. 58 (1): 36–45 2- Clin. Chem. 53 (3): 498–504

Fator Anti-Núcleo (FAN) Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN importante para o diagnóstico LES 99-100 Esclerose Sistêmica 97 Poli/Dermatomiosite 40-80 Síndrome de Sjögren 48-96 FAN necessário para o diagnóstico LES por Droga 100 DMTC Hepatite autoimune Imuno Fluorescência Indireta HEP-2 AC X antígenos nuceares; Diferentes antígenos -> diferentes padrões; HEP-2 ELISA: Sensível, Falsos +s. AC no soro do paciente AC + Fluoresceína X AC Célula HEP-2 Luz Fluorescente

Fator Anti-Núcleo (FAN) Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN útil para o diagnóstico Artrite Idiopática Juvenil 20-50 Sindrome do Anticorpo Anti-fosfolípide 40-50 Raynaud primário 20-60 Presença em NORMAIS (> com idade e sexo feminino) ≥1:40 20-30 ≥1:80 10-12 ≥1:160 5 ≥1:320 3 Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN SEM utilidade Lupus Discóide 5-25 Fibromialgia 15-25 Artrite Reumatóide 30-50 Parentes de indivíduos com doenças auto-imunes Esclerose Múltipla 25 Purpura Trombocitopênica Idiopática 10-30 Dça Tireoideana Implantes de silicone Doenças Infecciosas Variação extensa Malignidades AC X antígenos nuceares; Diferentes antígenos -> diferentes padrões; HEP-2 Adaptado de: American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 124:71-81, 2000.

III Consenso Brasileiro de FAN Rev Bras Reumatol 2009;49(2):89-109

III Consenso Brasileiro de FAN Rev Bras Reumatol 2009;49(2):89-109

Anticorpos nas doenças Reumatológica Tipo Descrição Associação Freq. Especif. Anti-dsDNA DNA nativo LES (altos títulos) 75% ++++ Atividade, agressividade, doença renal Anti-P-Ribossomal Ribossomo Específico LES, Neuro-LES 10% Anti-histona 5 tipos LES (raramente o único) 60% +   LES por droga, outras doenças autoimunes Anti-ENA Sm + RNP Anti-SM Ribonucleoproteinas LES 30% +++++ RNP Dça Mista Tecido Conectivo (Definição) 100% Esclerodermia, Miosites, AR Menos dça pulmonar e renal Anticardiolipina Cardiolipina S. Anticorpo Anti-fosfolípide (SSAF) 30+ Anticoagulante Outros fosfolípides ++ Lúpico (ALA) 25% Indicações do diferencial: suspeita clínica, IEF

Anticorpos nas doenças Reumatológica Tipo Descrição Associação Freq. Especif. Anti-SSA (Ro) Ribonucleoproteinas LES (cutaneo, neonatal, LES FAN -) 30% + Sjögren 45% ++ Anti-SSB (La) LES, LES neonatal 10% 50% Anti-centromero Centrômero / Esclerodermia Cinetocor Limitada, hipertensão pulmonar 80% ++++   esclerose biliar 1aria Anti-Scl 70 DNA - Topoisomerase-1 Difusa, fibrose pulmonar +++ Anti-Jo-1 Histidil tRNA sintetase Poli/dermatomiosite Pneumopatia intersticial; Raynaud; Mãos de Mecânico; Artrite; Resistência ao tratamento Anti-PM-Scl Nucléolo Sobreposição Polimiosite/sclerodermia 25% Anti-Mi-2 Dermatomiosite, Rash, prognóstico favorável Indicações do diferencial: suspeita clínica, IEF

Anticorpos Anti-Fosfolípides (AAF) Anti-Cardiolipina (ACl); Anti-Coagulante Lúpico (ALA); Anti-b2-Glicoproteína-1 (Ab2G1) 1-6% da população em geral Risco relativo Trombose: Acl = 2, ALA =10 SAAF 1ario -> Dça. TC ~ 8% 50% dos pacientes com SAAF têm LES

Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA) Alvo: grânulos azurófilos Imunofluorescência (IFI) p-ANCA: 10% - Mieloperoxidase (MPO) c-ANCA: 90% - Proteinase-3 (PR3) AR, LES, Miosites, Fibrose Cística, Endocardite, HIV, Colites Inflamatórias, Drogas ELISA: confirmação necessária > 99% especificidade para vasculites pequenos vasos pauci- imunes c-ANCA p-ANCA

Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA) Prognóstico: Na GW PR3 associado: Dça + agressiva e refratária VVAASS + Pulmão + Rins Dça extra-renal, granulomas Recidivas e mortalidade Atividade: Imunofluorescência: 48% das elevações [ANCA] resultaram em surtos 51% dos surtos precedidos por elevações [ANCA] Elisa 92% dos surtos precedidos Sensibilidade do ANCA nas Vasculites de Pequenos Vasos. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed

Complemento Permeabilidade Vascular, quimiotaxia, lise celular, imunocomplexos, clareamento e opsonização CH50 (Complemento Total) Integridade via clássica C3 e C4 [ ]s caem com consumo (LES, Endocardite, GN pós-estreptococcica...) [ ]s sobem em inflamação Marcador (modesto) de atividade em LES Deficiência genética de C1-4: propensão para dças por imuno-complexos C4<<<C3: suspeitar crioglobulinas Low or undetectable CH50 may indicate a deficiency of one or more complement components;

Crioglobulinas Imunoglobulinas que precipitam reversivelmente a baixas temperaturas Tipo I: IgM monoclonal Dças linfoproliferativas Não ativam complemento Hiperviscosidade (obstrução arteríolas, extremidades, olhos, SNC) Tipo II: IgG policlonal e IgM monoclonal Tipo III: IgG e IgM policlonais Tipo II e III: Associadas ao VHC e infecções crônicas Vasculites de pequenos vasos IgM tem atividade FR Coleta e dosagem tecnicamente difíceis

Imagens

Imagens em Reumatologia Exame Resolução Espacial Resolução de Contraste Custo Radiação Disponibi-lidade RX +++++ + TC ++ +++ ++++ TC alta resol USG - RNM Cintilografia Resolução Espacial = Detalhes ósseos e pequenas calcificações Resolução de contraste = Diferenciar estruturas de partes moles

Radiografia Exame inicial Radiografia Digital Incidência Posição Carga

Tomografia Computadorizada Áreas de anatomia difícil Carpo, tarso, sacro-ilíacas, esterno-clavicular, tórax, abdome, pelve, coluna. Convencional Comum Alta resolução Cortes finos Espiral Reconstrução 3D Multislice TC ++ +++ ++++ TC alta resol +++++

Ressonância Nuclear Magnética Partes Moles Cartilagem, Músculos, Tendão, medula óssea Detalhes ósseos Micro-fraturas, edema ósseo Coluna (Hérnia discal) Limitações: Custo, disponibilidade, tempo, Metal, claustrofobia Calcificações, pulmão Contraste (Insuficiência Renal) T1= tempo de alinhamento dos spins Gordura em branco T2 = tempo de desalinhamento Água em branco RNM +++ +++++ - +

Cintilografia Não específica; sensível Tecnécio 99m O mais comum Formação óssea, deposição de cálcio e alto fluxo sanguíneo Osteomielite, osteonecrose, fratura de stresss, Tecnécio 99m Enxofre-coloidal Sistema retículo-endotelial (fígado, baço, medula óssea). Gálio 67 Processos inflamatórios e (certos) neoplásicos Leucócitos Marcados com Índio 111 Sítios inflamatórios Osteomielite em sítios inflamatórios (p.e. fraturas)

Ultrassonografia Indicações Limitações Partes moles Fluidos, coleções, edemas, espessamentos Erosões precoces Guia para punções Limitações Examinador dependente Estruturas superficiais Dinâmico Osso

Densitometria Óssea Define Osteoporose Determina conduta Indicações: Mulheres > 65 anos Mulheres < 65 anos ou + 1 fator de risco Idade avançada Fratura prévia Corticoesteróides Baixo peso (< 58 kg) Mulheres ou homens com fratura ou OP 2aria Hipogonadismo, menopausa precoce, Sd. Mal absorção, Dça hepática crônica, Dça Inflamatória intestinal. História familiar de fratura de fêmur Tabagismo Alcolismo AR

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