Casos Clínicos em Emergência Pediátrica Dr Eduardo Hecht Emergência Pediátrica HMIB- Agosto 2012 Brasília, 16 de agosto de 2012 www.paulomargotto.com.br

CASO 1 JR, 3 anos, antecedente de sibilância, encaminhado da Clinica Daher pela Dra Sofia sem contato prévio, com relatório de quadro de asma leve e “cansadinho”, “respirando em ar ambiente” com saturação de 94%. Convênio do paciente não cobria internação. Usou hidrocortisona e NBZ com fenoterol com alguma melhora

Dá entrada no PSI apenas com auxiliar de enfermagem, com acesso venoso e máscara de Venturi REG, taquidispneia moderada a intensa, FR de 66 irpm, tiragem de fúrcula, BAN, TSC, palidez, cianose, saturação de 82, TEC de 3 segundos, sudoreico, agitado, pulsos periféricos filiformes, sibilos audíveis e generalizados à ausculta

O que fazer?

Atitudes Abertura de VA. Posição de conforto(maca ou colo da mãe) Aspiração de VAS Coxim para melhor abertura da VA Monitorizar Avaliação cardiopulmonar rápida: ausculta, inspeção, sinais vitais, classificar gravidade (30 segundos) Oxigênio: Cateter/Máscaras/Máscara com reservatório/Venturi/HOOD Medicamentos: Corticóide Metilprednisolona Broncodilatador: NBZ com beta adrenérgico, Salbutamol inalatório

ATITUDES Salbutamol IV: 0,1-1 mcg/kg/min BIZU: 0,6x Peso= mg de Salbutamol . Diluir para 100 ml de SF onde 1ml/h= 0,1 mcg/kg/min. ATENÇÃO: MONITORIZAR. TAQUICARDIA. DIMINUIR INFUSÃO DE FC > 180 bpm Sulfato de Mg 50%: 25-75 mg/kg= 0,05-0,15ml/kg ATENÇÃO: MONITORIZAR. BRADICARDIA, ARRITMIA,DEPRESSÃO 2 ml/kg IV LENTO ANTÍDOTO- GLUCONATO DE CALCIO SRI: Atropina Ketamina e/ou Midazolan. Rocurônio.

CASO 2 KLB, 5 meses,encaminhado de S. Sebastião pelo Dr Estevão, após contato telefônico no período da tarde com amigo pessoal Dr Filipe Lacerda do HRAS que autorizou transferência. Relato de “Desidratadinha”, com diarréia há 3 dias. Não haveria pediatra de plantão à noite e no dia seguinte.

Dá entrada no PSI às 00:30h, com desidratação grave, olhos encovados, letárgica, responde debilmente a estímulos álgicos, FA deprimida, sem saliva, pele mosqueada, pulsos periféricos não palpáveis, afebril, TEC de 5 segundos, FC de 184 bpm Perdeu acesso venoso durante transporte

NÃO !!! E agora?? Acordo o staff? Chamo alguém da UTI?? Chamo os universitários?? Ligo para o Dr. Eduardo??? NÃO !!!

MINHAS ATITUDES

Minhas atitudes PUTZ!! Nunca fiz intraóssea Abertura de Via aérea. Posição de conforto Aspirar VAS conforme necessidade Coxim Monitorizar Fornecer oxigênio na maneira mais eficiente possível Circulação: Acesso venoso ou intraósseo PUTZ!! Nunca fiz intraóssea

Qual o local??? Resumo: Da Tuberosidade Tibial (A) 1-2 cm na perna (B) e 1-2 cm Para baixo em direção ao pé (C)

APÓS INTRAÓSSEA Expansão com SF 20 ml/kg a cada 10-20 min, reavaliação constante. Sensório, TEC, pulsos, diurese, FC Droga vasoativa se choque refratário. Manter expansões Furosemida em caso de IRA pré-renal

CASO 3 MSN, 2 anos, internada na enfermaria de DIP, em tratamento de Meningite, evoluiu com crise convulsiva tônico-clônica generalizada Apresentando CC, com movimentos mastigatórios, mordendo língua, desvio do olhar conjugado, sialorréia, secreção abundante em OF, afebril, com saturação de 88

ATITUDES

Atitudes Posicionar o paciente em maca com grade de proteção lateral Abrir VA. Via aérea orofaríngea(Guedel) Evitar laceração da língua Aspirar VAS. (Evitar pneumonia aspirativa) Posição de conforto. Monitorização, oximetria de pulso Oxigenioterapia Acesso venoso Medicações anticonvulsivantes Diazepan (VR,Intranasal, Retrolabial, IV) 0,06 ml/kg ou Midazolam 0,1-0,3 mg/kg. Administrar até 3 vezes em intervalo de 3-5 min. SEM DILUIÇÃO Hidantal ataque: 15-20 mg/kg. Diluição: 1-10mg/ml correr em 20 min em SF. Pode se repetir dose de 10 mg/kg. Dose máxima de 30 mg/kg Fenobarbital ataque: 15-20 mg/kg. Correr em 20-30 min, diluída em qualquer soro Intubação- Midazolan em infusão contínua. 2-8 mcg/kg/min, aumentando 1 mcg/kg a cd 15 minuto até controle completo da crise(ou O,1-0,6 mg/kg/h) Alternativa: Tiopental sódico, dose de ataque de 3-5 mg/kg/dose e IC de 20 mg/kg/hora, diluida em SF. Se necessário SRI, evitar Ketamina (aumento da PIC) Manitol (Edema cerebral) 2,5 -5 ml /kg

Atitudes Se Mal epiléptico refratário Estado de Mal em RN: Propofol : 2 mg/kg/dose (ataque) e manutenção em IC de 2-10 mg/kg/hora. Após controle da crise fazer 1-3 mg/kg/hora Estado de Mal em RN: 1) Fenobarbital dose de ataque de 10 mg/kg/dose repetido até 4 vezes, a cada 20 min, dose cumulativa total de 40 mg/kg/dose. Verificar Dx 2) Midazolam 0,1-0,3 mg/kg até 3 vezes 3) Fenitoína 15 mg/kg/dose . Monitorização devido ao risco de arritmias 4) Midazolam ou Tiopental em Infusão contínua

CASO 4 PQP, 2 anos, febre há 24 horas, com rápido surgimento de petéquias iniciando em MMSS e disseminando para todo o corpo em poucas horas MEG, arresponsivo, TEC 6 seg, pulsos periféricos não palpáveis, petéquias disseminadas, pele mosqueada, pulsos centrais filiformes, hipotenso, FC de 30 bpm, FR de 8 irpm com gasping

Atitudes Abertura de VA Posição de conforto. Coxim VPP + RCP + Intubação imediata TOT 4,5 - LAMINA RETA 1 Acesso venoso imediato ou IO Expansão: FR com Cristalóide( SF 20 ml/kg em 10-20 minutos), correr no mínimo 60ml/kg em uma hora, dois acessos de preferência Corrigir hipoglicemia Choque não responsivo: Droga vasoativa Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min (choque frio hipotensivo) Exames complementares: Culturas, HC Antimicrobiano : Ceftriaxona

Caso 5 RN com 12 h de vida, proveniente de Coxotó do Pirandolé, sem aviso prévio, acompanhado de técnico de enfermagem e motorista com acesso venoso não funcionante, 37 semanas pela DUM, em incubadora, com história de cianose generalizada e dispnéia desde o nascimento com piora progressiva

Ao exame RN do sexo masculino, peso 2 Ao exame RN do sexo masculino, peso 2.600g, com cianose generalizada, gemente, taquidispneico, saturação de 68% em capacete de Hood Ausculta cardiopulmonar com Sopro pancardíaco mais audível em foco pulmonar.

ATITUDES Aquecer, secar, posicionar Abertura de via aérea Fornecimento de oxigênio a 100%. Saturação não melhora?. Pensar em cardiopatia canal dependente. Intubação imediata Acesso venoso: periférico e/ou CATETERISMO UMBILICAL Exames complementares: Hemograma, bioquímica, Gasometria, Raios X de Tórax

Atitudes Cardiopatia Canal dependente. O que faço? Prostaglandina (Prostin/Aprostadil) Dose: 0,01-0,05 mcg/kg/min Apresentação no HMIB: 20 mcg Cada ampola deve ser diluída em 20-25 ml de SG/SF Peso x dose x 1440 / 20 = ml de Prostin a correr em 24 horas E a FiO²?? . Hiperóxia fecha o canal. Mantê-la a mais baixa possível

Que mais? Providenciar Ventilador mecânico Raios X pós intubação e cateterismo Gasometria para reavaliar parâmetros e ajustar dose da Prostaglandina Antibioticoterapia empírica de amplo espectro Rezar por vaga na UTIN

NO FINAL... SUCESSO TOTAL

OBRIGADO !