Prevenção de Doenças Alérgicas Ataualpa P. Reis Prof. De Pós Graduação da UFMG da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e da Universidade Gama Filho

Alergias no Brasil Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da população Entre 1970 e 1990-20% da população era atingida Atualmente -30/35% da população tem alguma alergia As principais são a asma, a rinite alérgica e a dermatite atópica. As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol. APReis

Hipótese higiênica De acordo com a “Hygiene Hypothesis” as doenças atópicas estão aumentando devido a falha na 1ª. Infância de montar um desvio do TH 2 para TH1. Uma das explicações para esta falha é a falta de estímulos infecciosos para o desvio TH1 por vacinações nesta fase da infância Gruber C. et als- Pediatrics 111(3):282-8,2003

Epidemiologia A Asma acomete 300 milhões de pessoas de todas as idades e raças (GINA, 2004). O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de Asma no mundo (ISAAC,1998). A Asma ocupou o 3º lugar em nº de internações em 2001 (Datasus).

Prevalência De Asma No Brasil A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da população A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998) É a terceira causa de internações hospitalares: 350.000 internações em 1996 e gastos com o SUS de 76 milhões de reais A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no período de 1970 para 1996. Climed-APReis

Prevalência de sintomas nasais no último ano em escolares brasileiros - ISAAC – fase III 50 6-7a: 25,7% % 13-14a: 29,6% 40 30 20 10 Manaus Natal Caruaru Recife Maceió Aracaju F.Santana Salvador V.Conquista Brasília B.H. N Iguaçu SP-Oeste SP-Sul S.André Curitiba Itajaí P.Fundo P.Alegre S.Maria Belém Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005

Inter-relação de Rinite x Asma 40-50% Rinite 70-90% Climed-APReis

VEF1 EM LITROS COM DILUENTE . . COM ALERGENO Reis,AP WAO Congress 2003

DADOS DE PREVALÊNCIA ISAAC Studies Lancet 1998-351:1225 DERMATITE ATÓPICA DADOS DE PREVALÊNCIA ISAAC Studies Lancet 1998-351:1225 155 centros de estudo em 56 países e universo de 463.000 crianças: 6-7 anos de idade.....................2 a 16% 13 –14 anos de idade................4 a 12% No Brasil 6-7 anos de idade......................14.8% 13-14 anos de idade...................10.3% Cada vez mais aumenta esta prevalência e cada vez é maior a associação com alergia respiratória. Mudança de estilo de vida urbana é considerado o maior fator. APReis-Climed

DERMATITE ATÓPICA A marcha atópica A marcha atópica é a história natural das manifestações de atopia e é caracterizada por uma típica progressão de sinais de atopia, com alguns se tornando mais pronunciados enquanto outros diminuem. Em geral os sinais clínicos da Dermatite Atópica antecedem o desenvolvimento de Asma e Rinite Alérgica, sugerindo que a Dermatite Atópica é um “ponto de entrada”para subsequentes doenças alérgicas. Os pacientes com DA que não tem IgE aumentada,não têm doença respiratória e têm testes cutâneos negativos, não seguem esta marcha. APReis-Climed

M.Chapman- AAAAI-março 2002 Alergenos no Mundo M.Chapman- AAAAI-março 2002 Estudos epidemiológicos mostram forte relação de sensibilização alérgica e asma com alérgenos dos ácaros ambientais sendo que D.pteronyssinus,D.farinae ,E.maynei tem distribuição mundial. B.tropicalis aparece apenas em regiões tropicais e subtropicais e tem antígenos espécie-específicos. Níveis acima de 2μg/g do grupo I dos alérgenos está associado com sensibilização ao alérgico.

OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO BRASIL POEIRA DOMICILIAR-Ácaros FUNGOS DO AR BARATAS PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,1998

Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos 0.2% Pólens 3.8% Gato 7.2% Cão 8.3% Fungos 2 10.2% Fungos 1 12.5% Barata 71.4% B.tropicalis 75.8% D.farinae 83% D. pteronyssinus 0 20 40 60 80 100 Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium . Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus . Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,1998

FIGURA 2-CONTROLE DE EXPOSIÇÃO E IMUNOTERAPIA EM PATOLOGIAS ALÉRGICAS Controle de Exposição da Mãe Gestação Gestação Seleção de cels T Lactentes Crianças até 2/3 anos Controle Ambiental e Infecção Natural Alergenos Infecções Virais Cigarro TH1 TH2 Imunoterapia Consolidação de TH2 Consolidação de TH1 Alergenos Crianças Maiores e Adultos Inflamação (H.R.-ALERGIAS) Reis,AP-Pediatria (São Paulo) 20(2):106-111,1998

Fatores que favorecem o balanço TH1 e TH2 durante a infância Mudanças na flora comensal Endotoxinas bacterianas Aumento na exposição a infecção natural Vacinação anti-TBC Imunoterapia específica Exposição a alergenos ambientais Infecções Virais Alimentação materna e do lactente Exposição a fumaça de cigarro TH1 Adaptado de Romagnani,S.JACI 105:399-407,2.000

Controle Ambiental Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines” para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2006 O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de 2.007 recomenda : “Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental” APReis-Climed

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biológicas,reservatórios e material em suspensão no ar Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em água a 55c Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas Acaricidas Climed-APReis

Addressing issues of asthma in inner-city children Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80. Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50 Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468: reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos. Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento por 2A Conclusões: 1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica 2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p= .001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04) 3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção 4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias

Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28. Euan Tovey-AAAAI SanDiego-2007 Conclusões: Intervenção multifacetada têm muito maior chance de sucesso para redução clínica de asma do que intervenções monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de 1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças abaixo de 5 anos

AAAA 2007-Allergen in indoor environement Rosenstreicht D.

AAAAI 2007

Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13

Cruber EC et als Pediatrics 111(3):282-88, 2003

Efeitos da fumaça de cigarro sobre desenvolvimento TH2 Estudo retrospectivo com 5.762 crianças em idade escolar: Exposição materna in útero exclusiva sem exposição ambiental associou-se a maior prevalência de asma diagnosticada por médico(OR=1.8);asma ativa((OR=2.3) comparados a não expostos. Exposição ambiental atual ou prévia,não foi associada a aumento da prevalência,mas sim e de modo consistente aos subtipos de sibilância. CONCLUSÃO: a exposição materna está relacionada a risco de asma,mas a exposição atual está relacionada a maior prevalência de sibilância. Gilliand FD et als:Am.J.Resp.Crit.Care Med.2001;163:429

Produz redução da inflamação A Imunoterapia específica pode alterar o curso natural da doença alérgica? Produz redução da inflamação Produz redução da hiperreatividade brônquica não específica Previne novas sensibilizações IgE específicas Previne Asma em pacientes com Rinite Alérgica Permanece efeito após cessar a imunoterapia APReis-Climed

Desenvolvimento de novas sensibiliza ções em crianças monosensibilizadas:123 crianças com acompanhamento por 6 anos Percentagem de novas sensibilizações Pajno GB et als Clin Exp.Allergy 9/2001

Duração dos efeitos clínicos em IT por 3 anos após o término: Vários trabalhos com IT por 3 anos demonstram que após cessar a IT ( alguns até por 7 a 12 anos) permanece o efeito clínico e comparável aos que mantêm a imunoterapia, bastante diferente dos controles Durham SR et al NEJM 1999;341:468-75 Niggemann B et al Allergy 2006;61:855-9 Valorvita E et al JACI 2006;117:121 Eng PA et als Allergy 2006;61:198-201 Canonica G.W. et als Allergy 2007;62:317 Jacobsen et als Allergy 2007;62:943-8

Intervenção Precoce com Tratamento Antiinflamatório Hipótese do Remodelamento na Asma Brônquica : Corticosteróides Inalados-PEAK study Corticosteróides e Broncodilatadores Inalados- Programa GINA Antihistamínicos uso precoce-ETAC study Costicosteróides Inalados e Cromonas X Broncodilatadores-CAMP study

Prevention of Early Asthma in Kids (PEAK study) Estudo multicêntrico com crianças asmáticas com 2 a 4 anos que deverão usar corticoide inalado por 2 anos para estudar a prevenção de asma persistente mais tarde(NIH/NHLBI). Estudo baseado no conceito de remodelamento com espessamento da membrana basal das vias aéreas e que pode ser prevenido por ação de corticoides(Trigg CJ et als Am.J.Respir.Crit.Care Med 1994;150:17-22)

Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000 A prevalência de Asma na criança é de 20% da população 6140 crianças foram envolvidas no programa,sendo 72.2% abaixo de 5 anos de idade. 68.5% das crianças com asma persistente Todas receberam orientação de cuidados em casa e medicação preventiva com beclometasona e agonista β adrenérgico. RESULTADO: Antes do programa:40% foram hospitalizadas nos 12 meses prévios Depois do programa:8.5% necessitaram de internamento hospitalar e houve grande diminuição de custos

Adaptado de Warner JO-JACI 2001;108:929-937

Childhood Asthma Management Program(CAMP) 1993-1999 e mais 4 ½ A em progresso. Estudo com crianças asmáticas e submetidas a tratamento a longo prazo com corticoide inalado(budesonida) ou nedocromil inalado x broncodilatador sintomático (albuterol) e prednisona quando necessária: FEV1 melhorou 103.2% do previsto no grupo corticoide no início mas ao final corticoide e nedocromil=placebo Hiperreatividade brônquica com metacolina foi reduzida significativa e consistentemente no grupo corticoide A melhora mais significativa foi em relação a ocorrências: Internações:budesonida 2.5 x placebo 4.4/100 crianças/ano Pronto-Socorro: 12 x 22 /100 crianças/ano Uso de prednisona: 70 x 122/100 crianças/ano Spaln,JD & Szefler,SJ-JACI 109:3-13,2002

F I M O B R I G A D O

Internações no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05 Milhares 900 2001 2005 800 700 600 500 400 300 200 100 PNEUMONIA CÂNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

Farmacoeconomia da Asma Brasil, 1997 – 2001 (SUS) Doenças respiratórias 14% hospitalizações Asma 376.672 hospitalizações/ano 2% das causas respiratórias de hospitalização 3% de todas as hospitalizações Gasto médio anual: US$ 64,5 milhões Gasto médio p/ hospitalização: US$ 171 Fonte datasus sobre números da asma no Brasil.

Número Absoluto de Mortes por Asma. Brasil, 1980-2003 6 mortes notificadas / dia 2003 Mortes / População 1980 = 0,0019 % Mortes / População 2000 = 0,0015 % Fonte: datasus.gov

Inter-relação de Rinite Alérgica e Asma 378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos sintomas de Asma: 58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alérgica Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998