SÍNDROME NEFRÓTICA Apresentação: Mayra Martins Coordenação: Dra Carmen Lívia Internato de Pediatria UCB – 1º/2015 www.paulomargotto.com.br Brasília, 16 de março de 2015

Introdução: A síndrome nefrótica é uma comum glomerulopatia na infância caracterizada por proteinúria severa, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia; Mais de 80% dos casos apresentam a doença de lesões mínimas, que é geralmente responsiva aos corticoides e têm excelente prognóstico.

Definição: Cursa classicamente com: Proteinúria maciça (>40mg/m3/h); Hipoalbuminemia (<2,5g/dL); Edema e Hiperlipidemia.

Epidemiologia: É essencialmente uma doença pediátrica (15x mais comum em crianças); A maioria dos casos ocorre entre 2 e 6 anos de idade, com pico de incidência aos 3 anos; Afeta mais meninos do que meninas (3:2); Prevalência de 16 casos por 100.000 crianças;

Classificação: Pode ser primária (idiopática) ou secundária a fatores ou patologias extrarrenais. PRIMÁRIAS: SECUNDÁRIAS: Doença por lesão mínima Infecções (hepatite) Glomeruloesclerose segmentar e focal Medicamentos Glomerulonefrite proliferativa mesangial Neoplasias (linfoma) Glomerulonefrite membranoproliferativa Doenças multissistêmicas (DM, LES, amiloidose, AIDS) Glomerulopatia membranosa Distúrbios hereditários

Fisiopatologia: Edema Alteração da permeabilidade glomerular Diminuição da pressão oncótica Hiperlipidemia Filtração anormal de proteínas Aumento síntese hepática - lipoproteínas e fatores de coagulação Proteinúria (Hipoalbuminemia) Hipercoagulabilidade

Fisiopatologia: Proteinúria: As fendas de filtração normalmente impedem a passagem de globulinas; Há alteração carga elétrica na membrana glomerular (normal: MBG possui carga negativa, repele albumina): 1. Proteinúria Seletiva: processo de lesão renal com consequente alteração na carga elétrica da MBG  nefropatia por lesão mínima. 2. Proteinúria Não-Seletiva: processo de lesão glomerular com consequente alteração das fendas de filtração  passagem de globulinas  GEFS ou GP membranosa.

Fisiopatologia: Hipoalbuminemia: A proteinúria  queda dos níveis plasmáticos da albumina; Resulta em diminuição da pressão oncótica; Queda acentuada nos níveis de albumina  estimula síntese hepática de albumina  não é suficiente para contrabalancear a hipoalbuminemia (acúmulo plasmático de alfa-2-globulina). Albumina é a principal proteína do plasma. Evita extravasamento intertício  edema!

Repercussões Clínicas: Proteínas Perdidas Repercussão ALBUMINA EDEMA ANTITROMBINA III HIPERCOAGULABILIDADE TRANSFERRINA ANEMIA HIPO-MICRO IMUNOGLOBULINA INFECÇÕES RECORRENTES TBG HIPOFUNÇÃO DA TIREOIDE FIXADORAS DE VITAMINA D HIPERPARATIREOIDISMO 2º TBG: globulina de ligação de tirotoxina.

Fisiopatologia: Edema: A diminuição da pressão oncótica que decorre do quadro promove, como tentativa de manter homestasia, aumento da pressão hidrostática; Se aumento importante da pressão hidrostática, extravasamento do líquido intravascular para fora do capilar  edema; Edema intenso, mole, frio, depressível, podendo evoluir para anasarca; Pode ocorrer ascite, derrame pleural e genital.

Fisiopatologia: Hiperlipidemia: A hipoalbuminemia estimula a síntese hepática de lipoproteínas  hipercolesterolemia; Aumento de LDL: Risco de doença coronariana em portadores de SN é 5,5 vezes maior; Hipertrigliceridemia: Menos frequente; Redução do catabolismo do VLDL; Predomina em pacientes com falência renal crônica.

Quadro Clínico: Hiporexia; Astenia; Palidez cutânea; Dor abdominal; Diurese diminuída; Ascite; Dispneia (derrame pleural); Edema periorbital bilateral matutino; Hipotensão arterial.

Diagnóstico: Proteínas totais e frações: EAS: Proteinúria (3+/4+); Relação proteína total/creatinina ou albumina total/creatinina  estima proteinúria diária; 20%: hematúria microscópica; Corpos graxos ovalados e cilindros graxos. Proteinúria de 24 horas; Hemograma completo; Perfil lipídico; Bioquímica; Proteínas totais e frações: Eletroforese de proteínas urinárias; Complemento; Sorologias (TORCHS, hepatite, HIV); Função renal: ureia e creatinina; Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio).

Diagnóstico: Indicações de biópsia renal: Crianças entre 2 e 7 anos de idade sem resposta à corticoterapia após 4 a 8 semanas de tratamento. Recidivas persistentes por mais de 12 a 18 meses do diagnóstico; Adolescentes (menor chance de ser LHM); No geral, crianças com mais de 8 anos podem receber tratamento para avaliar sua córtico-sensibilidade ou serem biopsiadas. SN no 1º ano de vida: Deve ser realizada antes do início do tratamento. Se complemento sérico baixo: Pois esse dado exclui LHM.

Tratamento: Inespecífico: Medidas gerais: dieta hipossódica e normoproteica, repouso e orientações gerais. Sintomáticos: diuréticos (furosemida/espironolactona), infusão de albumina (0,5 a 1g/kg/dose). Específico: Prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4 a 6 semanas; Pulsoterapia se resistência ao tratamento inicial; Resistente a corticoides  proteinúria resistente por 8 semanas ou mais.

Tratamento: Forma recidivante: 50% dos respondedores a corticoterapia, terão remissão completa ou apenas mais 1 episódio; 50% poderão desenvolver a forma recidivante frequente (≥4 recidivas/ano)  associar com imunossupressores: Ciclofosfamida (2mg/kg/dia); Ciclosporina; Tracolimus; Micofenolato; Levamisol.

Complicações: Infecções: Fenômenos tromboembólicos; Principal fator desencadeante das crises; Principal causa de óbito. Fenômenos tromboembólicos; Insuficiência renal; Alterações hormonais e minerais; Crescimento anormal e nutrição; Crise nefrótica.

Prognóstico: A resposta aos corticosteróides e a frequência das recidivas após a terapia inicial são os principais fatores prognósticos; Geralmente as crianças evoluem bem; Considera-se “eventualmente curada”: Criança que permanece 5 anos sem crise e sem medicação. Pacientes com GESF apresentam potencial de evolução para IRC em 10 a 12 anos em média.

Nefropatia por lesão mínima: Responsável por até 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças; Há alteração de cargas na MBG  proteinúria  hipoalbuminemia; Quadro clássico de SN, principalmente pós-infecções virais; Dor abdominal + febre + vômitos; Remissão espontânea do quadro. Linfoma de Hodgkin  principal doença sistêmica associada.

Nefropatia por lesão mínima: Períodos de remissão e atividade; Resposta dramática à corticoterapia; Evolução favorável: < 5% evolui para DRC. 85% a 95% das crianças apresentam melhora da proteinúria nas primeiras semanas de tratamento.

Referências Bibliográficas: Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23aEdição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2009. Iza de Castro Oliveira; Vera Maria Santoro Belangero. Crescimento e composição corporal em crianças e adolescentes com síndrome nefrótica córtico-dependente. J. Bras. Nefrol. vol.31 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2009. Souto, M. F. O; Teixeira, M. M; Simôes e Silva, A. C. Fisiopatologia da síndrome nefrótica em crianças e adolescentes. Arch. Latinoam. Nefrol. Pedi tr; 7(3): 112-121, 2007. Toporovski J. Nefrologia Pediátrica, Sarvier, 2003 .