Propedêutica Médica Prof. Doutor Rui Santos 37% (introdução a uma ciência) Médica Prof. Doutor Rui Santos 37% Cirúrgica Prof. Doutor Júlio Soares Leite Psicológica Prof. Doutor João Relvas 16% Comunitária Prof. Doutor Vitor Rodrigues 10% Coordenador: Prof. Doutor Júlio Soares Leite Serviço de Cirurgia A (piso 2) julio.s.leite@gmail.com

Doente Sintomas Sinais Exame físico diagnóstico terapêutica diagnóstico diferencial Exames complementares diagnóstico terapêutica

Médica Semiologia médica Cirúrgica Semiologia cirúrgica Psicológica Relação médico-doente Comunitária Prevenção primária e secundária Aulas teóricas: até 16 Dezembro (na WOC) Avaliação prática: 1ª e 2ª semanas de Janeiro Exame teórico: 45 perguntas Médica (90 min) 45 Cirúrgica 15 Psicológica 10 Comunitária

Propedêutica (Orientações genéricas: ano 2011-2012) Aulas Teóricas Distribuição e documentação na WOC (Registo de presenças) Aulas Práticas Médica e Cirúrgica: ensino de cabeceira e no Laboratório de Competências Psicológica: ensino prático com doentes (aulas dadas no Serviço de Psiquiatria) Exame prático final - duas primeiras semanas de Janeiro (2-14) “Mini-Clinical Examination” (Mini-CEX ) (avaliação integrada da Médica, Cirúrgica e Psicológica) Exames de Médica e Cirúrgica separados Exame teórico das 4 valências (teste esc. múltipla): dia 30 Jan e 17 Fevereiro Necessidade de nota > 9,5 na prática para ir ao exame teórico. Em cada valência necessidade de nota > 9,5 no teste para passar. Necessitará de repetir apenas a valência a que reprovou

Nota da Médica (37%): 40% exame final (20% teste, 20% ex prático) 60% av. contínua (avaliação Assist 25%, 35% Portefólio) Nota de Cirúrgica (37%): 50% teste 50% (exame prático 70%, avaliação Assistente 30%) Nota de Psicológica (16%): 40% - avaliação "contínua" nas aulas práticas 60% - avaliação final (teste final 50% e Mini-CEX 50%) Nota de Comunitária (10%): 100% - teste

Propedêutica Cirúrgica: objectivos pedagógicos Conhecimentos (saber): síndromes cirúrgicas, seleccionar exames Aptidões (saber fazer): história clínica, gestos terap. elementares Atitudes (saber estar): respeito, integridade, interesse na aprendiz

Bibliografia: Propedêutica Cirúrgica   Browse’s Introduction to the Symptoms and signs of surgical disease. 4th Edition. 2005. Norman Browse, J. Black, K.G. Burnand, W.E.G. Thomas. Hodder Arnold. Hamilton Bailey’s Physical signs in clinical surgery Sabiston Textbook of Surgery. 18th Edition. 2008. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Elseviers Saunders. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. 2008. Kasper, Braunwald, Fauci, Hausser, Longo, Jameson. McGraw-Hill.  - Semiologia Médica – Princípios, métodos e interpretação. 1ª Edição. 2007. Ducla Soares. Lidel. - Schwartz’s Principles of Surgery 9º Edition. 2010. Brunicardi, Anderson, Billiard , et al. McGrawHill Medical

3) Actividades de aprendizagem auto-dirigida Disciplina de Propedêutica Cirúrgica I: 3) Actividades de aprendizagem auto-dirigida   a) O aluno deverá registar na sua caderneta os casos clínicos observado e os actos médicos (toque rectal, toque vaginal, punção venosa, pensos, sonda naso-gástria...) que observou ou executou de forma tutelada. b) Deverá ter uma permanências de 6 horas no Serviço de Urgência de acordo com escala organizado pelo seu docente. c) Deverá ter uma permanências de 6 horas na Enfermaria e Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgicos. d) Deverá registar as intervenções cirúrgicas a que assistiu ou ajudou no Bloco Operatório Central ou Periférico e consultas externas a que tenha assistido. e) Deverá elaborar dois Relatórios Clínicos (Histórias Clínicas) no 1º semestre sobre os casos clínicos apresentados nesse semestre.

D - Avaliação dos conhecimentos Disciplina de Propedêutica Cirúrgica I: D - Avaliação dos conhecimentos   Haverá uma avaliação (com nota) da aptidão do aluno na realização das histórias clínicas para identificação das áreas que necessitam de correcção. Avaliação contínua com valorização de 30% da nota prática. Existirá um exame prático final, durante as duas últimas semanas de aulas práticas, sempre que possível com o Regente e o respectivo Assistente. O exame prático deverá ser realizado no modelo Mini-Cex a - caso clínico (doente) – discussão dos sintomas. b - uma estação no manequim (toque rectal, toque vaginal, palpação nódulo na mama, ventilação boca a boca, massagem cardíaca, canulação de veia periférica). Valorização de 70% da nota prática (50% da nota final). Exame final teórico (teste de escolha múltipla) com valorização de 50% da nota final. Esta prova será eliminatória se o aluno não atingir 50% de acerto nas respostas (correspondente a 9,5 valores)

A - Registo do doente B – História - Anamnese C – Exame Físico 1 - História da doença actual 2 – Interrogatório adicional 3 – Antecedentes pessoais 4 – Antecedentes familiares C – Exame Físico 1 – Observação geral 2 – Cabeça 3 – Pescoço 4 – Tórax 5 – Abdómen 6 – Membros 7 – Coluna vertebral 8 – Exame neurológico

A - Registo do doente Nome _______________ Nº processo __________ Data admissão hosp. _____ Idade___ Sexo ___ Raça ______ Estado civil _______ Profissão ___________ Naturalidade _________ Residência ___________________ (estadia no estrangeiro?)   Motivo do Internamento _________________ (sintoma ou problema dominante) Exemplos: dor abdominal; distensão abdominal; vómitos; perda de peso; anemia; diarreia; incontinência; obstipação; icterícia; dor hipocôndrio direito; tenesmo; rectorragias; melenas.

1 - História da doença actual B – História – (Interrogatório ou anamnese ou história pregressa) 1 - História da doença actual Sintomas: como, onde e quando começaram; sintomas por ordem cronológica, localização da dor, irradiação, gravidade, intermitência; circunstâncias que pareceram determinar o seu aparecimento; tratamentos efectuados e resultados obtidos; sintomas negativos importantes; evolução dos sintomas e da curva ponderal.

2 – Interrogatório adicional (sobre outros órgão ou aparelhos) Aparelho digestivo: apetite, dieta, peso, náuseas, regurgitação, azia, flatulência, vómito, hematemeses; melenas; hematoquésia; rectorragias; dor constante ou cólica abdominal; trânsito intestinal; flatulência; meteorismo abdominal; hemorróidas; prolapso hemorroidário ou rectal; tenesmo; icterícia; Aparelho respiratório: tosse; expectoração; hemoptises; expectoração; dispneia; rouquidão; pieira; dor torácica. Aparelho cardiovascular: dispneia de esforço; ortopneia; dor precordial; palpitações; zumbidos; edemas periféricos, angina; alteração da coloração das mãos e pés. Aparelho urinário: dor lombar; disúria; polaquiúria; oligúria; hematúria; incontinência; litíase renal prévia. Aparelho genital: doenças venéreas; tumoração testicular; impotência. Data da menarca e menopausa; frequência e duração das menstruações; metrorragias; menorragias; nº de partos. Dor mamária, massa ou nódulo; corrimento mamilar; alterações cutâneas. Sistema músculo-esquelético: dores musculares, articulares e ósseas; limitação dos movimentos, perturbação da marcha. Sintomas neurológicos e psiquiátricos: convulsões; tremores; desequilíbrio; fraquezas musculares; ansiedade; depressão; irritabilidade.

3 – Antecedentes pessoais   Doenças prévias; intervenções cirúrgicas prévias; acidentes; análises ou outros exames anteriores; doenças infecciosas (SIDA, tuberculose, sífilis, gonorreia, paludismo e d. tropicais) e na criança (poliomielite, rubéola, sarampo, tosse convulsa, parotidite, varicela, meningite); doenças alérgicas. Medicação anterior: corticóides, antidepressivos, anticoagulantes, antiagregantes, imunossupressores, contraceptivos orais. História de abuso de drogas. Vacinação prévia: BCG, difteria, tétano, tosse convulsa, sarampo, poliomielite, hepatite. Hábitos tabágicos (nº de cigarros/dia) e alcoólicos (gr alcool/dia) História social: emprego (indústrias poluentes?), família, lazer, tipo de habitação, hábitos alimentares.

4 – Antecedentes familiares   Causas de morte e doenças dos familiares (pais, avós, irmãos, filhos, netos, tios, sobrinhos). Suspeita de cancro colo-rectal, da mama ou do estômago hereditários? Doenças genéticas: esferocitose, hemofilia, neurofibromatose... Outras doenças de tendência familiar: diabetes, hipertensão, obesidade, asma, doenças mentais. Doenças contagiosas: tuberculose, parasitose, sífilis, SIDA, hepatite...

C – Exame Físico 1 – Observação geral   Estado geral; idade aparente e correspondência com a real; expressão facial. Estado de nutrição: normal (IMC 18-25); malnutrição ligeira (IMC 17-18); malnutrição moderada (16-17); malnutrição severa (IMC < 16); excesso de peso (IMC 25-30); obesidade moderada (grau I, 30-35); obesidade grave (grau II, 35-40); obesidade mórbida (grau III, > 40); super-obeso (IMC > 50). IMC (índice de massa corporal) = peso/altura2. Peso actual e peso usual (3 meses antes da doença): percentagem da perda de peso. Prega cutânea. Estado mental: grau de consciência, orientação têmporo-espacial e linguagem. Pele e anexos: palidez, cianose, icterícia, atrofia, distribuição pilosa, cicatrizes, equimoses. Mãos: quentes, húmidas, tremor. Mucosas: desidratação, palidez, icterícia. Edemas, adenopatias generalizadas. Sinais vitais: pulso, tensão arterial (membros superiores e inferiores e índice oscilométricos), ciclos respiratórios e saturação de O2 (oximetria).

5 – Abdómen   Inspecção: forma, volume (meteorismo) e simetria; deformações localizadas (hérnias ou tumores) mobilidade respiratória; localização das cicatrizes; rede venosa colateral; umbigo. Palpação: (superficial e profunda); dor à palpação superficial ou profunda, localizada ou generalizada. Diferença entre defesa muscular voluntária e involuntária (ventre em madeira); dor na descompressão (sinal de Blumberg) localizado ou generalizado (teste da tosse e da percussão). Descrição de massa abdominal: localização, consistência, mobilidade na execução da palpação e mobilidade respiratória, pulsação ou frémito e relação com órgãos vizinhos e parede abdominal. Gorgolejo e sucussão epigástrica. Palpação de pontos fracos: hérnia inguinal (anel inguinal externo), hérnia crural, umbilical, incisional, da linha branca e diastases. Impulso com a tosse, hérnia redutível, irredutível sem estrangulamento (incoercível) e estrangulada. Palpação do fígado: consistência, forma do bordo (regular ou irregular) durante a inspiração; ponto vesicular e sinal de Murphy vesicular. Palpação do baço e bimanual do rim; teste do ângulo renal de Murphy. Percussão: macicez hepática (limite inferior e superior) e percussão do baço. Macicez no declive e deslocação com mudança de posição (ascite). Sinal da onda ascítica. Auscultação: ruídos peristálticos, intensidade, timbre e frequência. Silêncio abdominal. Sopros arteriais: angina intestinal, aneurismas.

5 – Abdómen (cont.) Região perineal : inspecção do ânus e região perianal (hemorróidas, mariscas e orifícios fistulosos); toque rectal: tonus basal e em contracção voluntária, massas palpáveis (dureza, fixação, dimensões, localização), próstata (dimensões, dureza); dor no Douglas; cor das fezes na luva. Exame proctológico completo inclui rectossigmoidoscopia rígida (ou flexível) e anuscopia.   Aparelho genital masculino: pénis (hipospádia, epispádia), testículos e epidídimo (volume, consistência e sensibilidade), varicocelo. Aparelho genital feminino: vulva, grandes e pequenos lábios, clitóris, meato ureteral. Toque vaginal: vagina, colo uterino, citologia; toque bimanual (útero e anexos).

D – Resumo do exame clínico e lista de problemas Resumir em poucas frases os aspectos (sintomas e sinais) mais significativos do exame clínico. Elaboração da lista de problemas clínicos dominantes. E – Diagnóstico diferencial Elaboração da hipótese ou hipóteses de diagnóstico clínico que se poderão deduzir dos problemas clínicos encontrados. Vários sinais e sintomas podem ser mais favoráveis ou contrários às hipóteses de diagnóstico formuladas e deverão ser discutidas. F – Exames complementares Pedido de exames complementares, laboratoriais e imagiológicos, que poderão contribuir para o esclarecimento do diagnóstico clínico. Estes resultados permitirão argumentar as conclusões mais favoráveis em relação a uma das hipóteses de diagnóstico clínico. Pedido de exames complementares de rotina que são habitualmente solicitados se o paciente vier a necessitar de uma intervenção cirúrgica. G – Diagnóstico definitivo

“Ninguém nasce bom em nada. Tornamo-nos bons graças ao nosso trabalho” Manifesto de Obama para os alunos (9/9/2009) “Ninguém nasce bom em nada. Tornamo-nos bons graças ao nosso trabalho”