REGULAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR E OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Encontro ANS - Operadoras Florianópolis. Maio 2007

Regulação no Setor Saúde Constituição de 1988 (Art. 197): “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

Regulação no Setor Saúde Consiste na atuação do Estado sobre os rumos da produção de bens, tecnologias e serviços de saúde, por meio das: regulamentações ações de controle, fiscalização, auditoria e avaliação que asseguram o cumprimento das regulamentações

Regulação no Setor Saúde No Brasil é realizada pelo Ministério da Saúde: Diretamente sobre os sistemas públicos integrantes do SUS E por suas agências Reguladoras: ANVISA – bens, serviços e tecnologias ANS – Setor da Saúde Suplementar

Regulação do Setor da Saúde Suplementar Lei 9656 de 03/06/1998 - Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Lei 9961 de 28/01/2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS  “...atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde” (Art. 1º)

Regulação do Setor da Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar “A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.” (Art. 3º da Lei 9961 )

Regulação do Setor da Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar Autarquia vinculada ao MS Atuação controlada por um contrato de gestão 44.027.017 beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares e odontológicos (ANS, dez/2006) 2.080 operadoras ativas (ANS, 2006)

Regulação do Setor da Saúde Suplementar Foco Econômico-financeiro Visa a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das empresas (garantia de liquidez, eficiência, rentabilidade) Busca a garantia de financiamento da prestação continuada e da qualidade dos serviços de saúde Em que consiste a Qualidade dos Serviços? Como garanti-la frente a diretriz de maior eficiência e rentabilidade? É necessário trazer o foco da Saúde

Saúde na Constituição de 1988 “Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Concepção ampliada de Saúde Saúde é um direito social e de cidadania Saúde é um bem indissociável da vida, um “valor de uso” que confere graus de bem-estar e autonomia ao viver das pessoas Saúde como resultante das condições de alimentação, moradia, saneamento e meio ambiente, educação, trabalho e renda, lazer e cultura

Concepção ampliada de Saúde Saúde não é mera ausência de doenças, e estas entendidas apenas como lesões ou alterações do corpo biológico. Saúde não é conseguida apenas com a reparação do corpo biológico. Saúde não é uma mercadoria.

Modelos Assistenciais / Modelos de Atenção à Saúde Modos históricos de organizar: as respostas em saúde a produção de ações e serviços de saúde os níveis de complexidade, suas unidades, processos de trabalho e trabalhadores Sempre a partir de determinados: objetivos concepção de saúde arranjo de saberes e tecnologias

Características do principal modelo assistencial existente no setor da Saúde Suplementar Saúde como ausência de doenças Ênfase no indivíduo doente, isolando-o de seu contexto social Não consideram outros determinantes da saúde-doença Centrados na produção de procedimentos reparadores Fragmentação do cuidado Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora

Características do principal modelo assistencial existente no setor da Saúde Suplementar Desprestigiam a promoção e a prevenção Atendem apenas a demanda espontânea Centralidade da atenção médica Crescente especialização médica Centralidade da atenção hospitalar Incorporam acriticamente novas tecnologias Excedem em procedimentos de alto custo Não avaliam sistematicamente seus resultados

Características dos modelos de Atenção existentes no setor da Saúde Suplementar Gastam muito e sem necessidade Conseguem poucos resultados Contribuem pouco na melhoria da saúde Baixa Eficiência Eficácia Efetividade

De Modelos Assistenciais para Modelos de Atenção à Saúde Para uma concepção restrita de saúde basta Modelos que ofertem procedimentos de diagnóstico, tratamento e reabilitação ASSISTÊNCIA EM SAÙDE

De Modelos Assistenciais para Modelos de Atenção à Saúde Para uma concepção ampliada de saúde é necessário Modelos que articulem e integrem uma gama de ações de promoção, proteção, diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação nos vários níveis de complexidade Atenção Integral à Saúde

Regulação do Setor da Saúde Suplementar - novo momento: o foco na Saúde Introdução da ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária do processo regulatório ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE como o conjunto das ações de promoção, proteção, diagnóstico, tratamento e reabilitação

Regulação do Setor da Saúde Suplementar Novos Modelos de Atenção à Saúde Lei 9.961/00 - Capítulo I - artigo 4o, que trata da competência da ANS: “XLI – fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo 1o. do art. 1o. da Lei 9.656, incluindo: a) conteúdos e modelos assistenciais”

Implementar as Linhas de cuidado Regulação do Setor da Saúde Suplementar Novos Modelos de Atenção à Saúde Para responder a complexidade da saúde e a produção da atenção integral, o modelos devem: Articular e integrar: Atenção ambulatorial, hospitalar, cuidados intensivos, urgência e emergência, SADTs Ações de promoção, proteção, diagnóstico precoce, controle, tratamento e reabilitação Implementar as Linhas de cuidado

Em busca de novos Modelos de Atenção à Saúde usuários centrados Melhorar e humanizar o acesso - Acolhimento Aumentar o Vínculo / Responsabilização (nova relação profissional de saúde-usuário) Trabalho em equipe e multidisciplinar Prática clínica cuidadora - Gestores do cuidado ou cuidadores monitorando e articulando as diversas intervenções em saúde através do acompanhamento do caminhar do usuário pela rede de serviços Aumentar a qualidade da atenção (ações coordenadas, resolutivas, contínuas, oportunas e satisfatórias)

Em busca de novos Modelos de Atenção à Saúde usuários centrados Profissionalização e democratização dos serviços Articulação em Rede Participação da Sociedade / controle dos Beneficiários Aumentar a Resolubilidade, a Eficiência e a Efetividade  GRANDE PACTO ENTRE OS ATORES DA SAÚDE SUPLEMENTAR PARA MUDANÇA DO MODELO (OPERADORAS, PRESTADORES, BENEFICIÁRIOS E ÓRGÃO REGULADOR)

Regulação do Setor da Saúde Suplementar - Novos Modelos de Atenção à Saúde Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar: as operadoras como gestoras de saúde os prestadores de serviços em produtores de cuidado em saúde os beneficiários em usuários com consciência sanitária e a ANS em órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde

ANS: movimentos em direção à regulação com foco na Saúde Política de Qualificação – avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da ANS Estímulo a desenvolvimento Modelos de Atenção Integral à Saúde: Promoção à Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, Adequação da rede, Linhas de cuidado Estímulo à adoção de diretrizes clínicas – Grupo de Trabalho junto ao MS e Seminário realizado em abril/05 Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no país – Comissões ministeriais para construção da política Articulação MS e ANS em projetos e políticas de Atenção à Saúde (Estímulo ao Parto Natural, Cartão da Criança)

REPENSANDO E CONSTRUINDO MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SOB NOVAS BASES Otimizar gastos segundo necessidades Aumentar e qualificar os resultados Contribuir mais na melhoria da saúde Aumentar a Eficiência Eficácia Aumentar efetividade

POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Avaliação da qualidade das operadoras e do órgão regulador por meio dos: Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS Índice de Desempenho Institucional – IDI Transparência dos resultados de desempenho do setor Monitoramento contínuo de indicadores calculados a partir do banco de dados da ANS Intervenção qualificadora nas operadoras e na ANS

APOSTA DA ATUAL GESTÃO DA ANS “Construção de um setor da saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde. Um setor que seja centrado no usuário, que realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, que observe os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade, que tenha uma concepção includente de todos os profissionais de saúde, que respeite o controle social, que esteja completamente articulado com o Ministério da Saúde e cujo órgão regulador seja também preocupado com a qualificação de seu processo regulatório.” Dr. Fausto Pereira dos Santos Diretor Presidente da ANS

Secretário Executivo da ANS Alfredo Scaff Secretário Executivo da ANS (21) 2105-0411 Alfredo.scaff@ans.gov.br