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VíRUS DA HEPATITE B 28

The Hepatitis B Virus Lipid Bilayer HBsAg Protein Core: HBcAg Viral DNA DNA POL Core: HBcAg

EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 350 milhões de pessoas infectadas ( HBs Ag + ) 1, 25 milhões de pessoas infectadas nos USA Portadores do HBs Ag tem mais risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular ( CHC ) 15 – 40% dos HBs Ag desenvolverão seqüelas graves da hepatite B durante a vida (hipertensão porta, cirrose, CHC) Endêmica na Ásia, Pacífico Sul, África e em regiões da América do Sul e Oriente Médio Endêmica em grupos de risco nos países desenvolvidos: homossexuais, usuários de drogas EV, múltiplos parceiros sexuais EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B

Distribuição Geográfica da Hepatite B Crônica Prevalência do HBs Ag ³8% -Elevada 2-7% - Intermediária <2% -Baixa 36

Meios de Transmissão do Vírus da Hepatite B Sexual Parenteral Perinatal 2 2 2

Prevalência de Marcadores Sorológicos do VHB em Populações de Risco e que Devem ser Testados POPULAÇÃO HBs Ag Todos os Marcadores Nascidos em áreas endêmicas 13 70 - 85 Homossexuais 6 35 – 80 Usuários de drogas EV 7 60 – 80 Pacientes em diálise 3 – 10 20 – 80 Pacientes HIV + 8 – 11 89 – 90 Familiares e contatos sexuais 3 – 6 30 – 60 Grávidas 0,4 – 1,5 - Hepatology 2001 ; 34 : 1225 - 41

HEPATITE B – HISTÓRIA NATURAL VHB RECÉM - NATO ADULTO 90 - 95% 5 - 10% INFECÇÃO CRÔNICA 2 - 10% aa CIRROSE ~ 4% aa 2 -8% aa DESCOMPENSAÇÃO ~3% aa HEPATOCARCINOMA ~15% aa ÓBITO/Tx

DIAGNÓSTICO DA HEPATITE B CRÔNICA BIOQUÍMICA Injúria celular : ALT, AST Colestase : gama GT, fosfatase alcalina Função hepática : TAP, albumina, bilirrubinas Sorologia viral (método EIA ou RIA) Biologia molecular (HBV - DNA) Hibridização, b DNA, PCR Biópsia hepática

Hepatite B Aguda com Evolução para CURA Sintomas HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Título HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Semanas após exposição 30

HEPATITE AGUDA B – MARCADORES SOROLÓGICOS FASE AGUDA IMUNIDADE HBsAg Anti HBs Anti HBc IgM Anti HBc IgG HBeAg Anti HBe HBV DNA 6 meses

Progressão para Hepatite B Crônica Aguda 6 meses Crônica ( anos ) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Título IgM anti-HBc 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 anos Semanas após a exposição 31

HEPATITE CRÔNICA B – MARCADORES SOROLÓGICOS FASE AGUDA CRONICIDADE HBsAg Anti HBs Anti HBc IgM Anti HBc IgG HBeAg Anti HBe HBV DNA 6 meses anos

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B HBs e ANTI - HBs HBs Ag é o marcador de infecção pelo VHB. Nos pacientes que curam, o HBs Ag torna-se indetectável até o sexto mês. Período de janela. Anti - HBs marcador de cura ou de resposta à vacina. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B

DIAGNÓSTICO SORLÓGICO DA HEPATITE B HBc Ag e ANTI - HBc HBc Ag é um antígeno intracelular, só é encontrado no tecido. Não existe no soro. Anti - HBc Ig M : hepatite aguda ? Anti - HBc total. Anti - HBc isolado. DIAGNÓSTICO SORLÓGICO DA HEPATITE B

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B HBe Ag e ANTI - HBe HBe Ag é o marcador de replicação viral e de infectividade. A presença do HBe Ag positivo no soro se correlaciona com a positividade do HBV DNA por PCR. A seroconversão HBe Ag para anti - HBe precede a viragem HBs Ag para anti- HBs . HBe Ag é uma proteína do pré - core do genoma. O mutante pré - core. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B

Marcadores Sorológicos da Hepatite B

TESTES DE BIOLOGIA MOLECULAR PARA O VHB Hibridização molecular: Digene Hybrid Capture II, Murex Diagnostics; limite inferior de detecção de 140. 000 genomas / ml (0,5 pg / ml) e de 5.000 genomas / ml no ultrasensível. Amplificação de sinal (b DNA): Quantiplex HBV- DNA, Bayer Diagnostics; limite inferior de detecção de 700. 000 genomas / ml (2,5 pg / ml). PCR : Amplicor HBV Monitor, Roche Diagnostics; limite inferior de detecção de 100 cópias / ml .

APLICAÇÃO CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA DO DNA DO VHB Confirmação de infecção ou de reativação viral ( o mais indicado é o PCR qualitativo). Marcador de replicação viral, em especial na pesquisa de mutação pre-core no paciente HBe negativo com transaminases elevados. Resposta ao tratamento : pre , per , pós. Aumento de carga viral durante tratamento com lamivudina sugere resistência ao tratamento.

PORTADOR INATIVO VÍRUS B HISTÓRIA NATURAL - FASES EVOLUTIVAS IMUNO TOLERÂNCIA HEPATITE CRÔNICA 3 - 15% aa PORTADOR INATIVO VÍRUS B 0.2 - 2% aa HEPATITE B RESOLVIDA

HISTÓRIA NATURAL HEPATITE CRÔNICA títulos elevados necrose/inflamação  HBsAg Pos  HBeAg Pos  HBV DNA soro títulos elevados  ALT elevada  Atividade histológica necrose/inflamação

DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B Hepatite Crônica B : infecção persistente pelo VHB, com doença necroinflamatória crônica do fígado Critério Diagnóstico: HBs Ag + > 6 meses HBe Ag + ou HBe Ag - ( mutante precore ) HBV DNA > 100.000 cópias / ml Elevação persistente ou intermitente das aminotransferases BH mostrando hepatite crônica ( pontuação necroinflamatória  4 Hepatology 2001; 34: 1225-41 1 / 3

HISTÓRIA NATURAL PORTADOR INATIVO anti HBe Pos  HBsAg Pos  HBeAg Neg anti HBe Pos  HBV DNA soro indetectável/ <30 - 100 x103 cópias/mL  ALT normal  Atividade histológica mínima/ausente  Fígado normal/cirrose

DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B 2. Portador HBs Ag inativo : infecção persistente pelo VHB sem doença inflamatória importante Critério Diagnóstico: HBs Ag + > 6 meses HBe Ag – e anti HBe + HBV DNA < 100.000 cópias/ ml Níveis persistentemente normais de aminotransferases BH confirma ausência de hepatite importante ( pontuação necroinflamatória < 4 ) Hepatology 2001; 34: 1225-41 2 / 3

HISTÓRIA NATURAL IMUNO TOLERÂNCIA títulos elevados mínima/ausente  HBsAg Pos  HBeAg Pos  HBV DNA soro títulos elevados  ALT normal  Atividade histológica mínima/ausente

HEPATITE CRÔNICA HBeAg NEGATIVO HISTÓRIA NATURAL HEPATITE CRÔNICA HBeAg NEGATIVO ( Mutante precore )  HBsAg Pos  HBeAg Neg e anti HBe Pos  HBV DNA soro > 30 - 100 x103 cópias/mL  ALT elevada  Atividade histológica necrose/inflamação

DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B CRÔNICA 3. Hepatite B resolvida : evidências de infecção prévia pelo VHB porém sem evidências atuais de atividade virológica, bioquímica ou histológicas. Critério Diagnóstico: História prévia de hepatite B ou presença de anti HBc ± anti HBs HBs Ag - HBV DNA indetectível ( ou em baixos níveis) Aminotransferases normais Hepatology 2001; 34: 1225-41 3 / 3

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB História e exame físico Hemograma, “ hepatograma “ , TAP, proteínas Exames de replicação viral : HBe Ag / Anti HBe , HBV DNA Exames para afastar outras hepatites crônicas : Anti HCV ( outros se necessários ) Exames para avaliar CHC : AFPtn e US BH para avaliar inflamação e fibrose

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