HEPATITES VIRAIS Eduardo F. Flores DMVP-CCR-UFSM

HEPATITES VIRAIS - Importante problema em Saúde Pública - Bilhões de pessoas já tiveram contato com os agentes - HBV e HCV – 500 milhões de portadores - 5 principais tipos – A, B, C, D e E (F, G, TT e SEN) - Semelhanças clínico-patológicas - Diferenças - etiologia, epidemiologia, prognóstico, controle - HAV e HBV – vacinas disponíveis

Histórico 1953 OMS: Hepatite A: Hepatite Infecciosa  picornavírus; RNA; fecal-oral Hepatite B: Hepatite Sérica  hepadnavírus; DNA; sangue e derivados - 1955: Hepatite E: Nova Deli, Índia calicivírus; RNA; fecal-oral 1970 :Antígeno nuclear Delta; 1983: Hepatite D deltavírus; RNA; HBV - 1989: Hepatite C: flavírus; RNA; sangue e derivados

Hepatites Virais TIPOS A B C D E Via de transmissão Infecção crônica Fecal -Oral Sangue e derivados Sexual Sexual (-) Infecção crônica não sim Prevenção Lavagem de mãos Ingestão de água tratada e alimentos cozidos VACINA Modificação comportamentos de risco Triagem doação de sangue Medidas De higiene 4

Classificação Taxonômica Família Gênero Espécie Genoma Picornaviridae Hepatovirus Hepatite A RNAss+ Hepadnaviridae Hepadnavirus Hepatite B DNAfd incompleta Flaviridae Hepacivirus Hepatite C Deltaviridae Deltavirus Hepatite D RNAss- Caliciviridae Hepevirus Hepatite E

Casos notificados no Brasil (1999-2012) Hepatite Número de casos A 138.305 B 120.343 C 82.041 D 2.197 E 967

HEPATITES A, B e C - Etiologia - Epidemiologia - Patogenia - Diagnóstico - Tratamento - Controle e profilaxia

Hepatite A - Etiologia - Vírus da hepatite A (HAV) - PICORNAVIRIDAE, gênero hepatovírus - Vírus pequenos (27nm), sem envelope - Genoma RNA de fita simples, sentido + - Apenas 1 sorotipo (4 genótipos) Muito resistente no ambiente, a Temperatura e desinfetantes

Epidemiologia - Ocorrência mundial - Mais frequente em países subdesenvolvidos - No Brasil – 40 % dos casos de hepatite - População adulta - > 65% já teve contato (imunes) - Associado a falta de higiene e de saneamento básico - Mais comum em crianças e população de baixa renda

Brasil (2000 -2009): 16 a 20.000 casos anuais* Alta incidência - > 8% Média - 2 a 7% Baixa - < 2% Brasil (2000 -2009): 16 a 20.000 casos anuais*

Cidade gaúcha tem surto de hepatite A com 60 casos confirmados Em todo o ano de 2009, 19 pessoas foram contaminadas.  Entenda os tipos de hepatite, seus sintomas e como tratar. 11/03/2010 17:10 - Atualizado em 11/03/2010 18:19 Rio Grande lança alerta epidemiológico por hepatite A Foram confirmados 60 casos na cidade

Transmissão - Vírus excretado nas fezes (por até 3 semanas) - Transmissão fecal-oral - Mais frequente entre crianças/maus hábitos de higiene - Transmissão direta ou indireta (água, alimentos) - Legumes, frutos do mar (mariscos), hortaliças - Epidemias associadas a enchentes, catástrofes naturais - O vírus é muito resistente sob condições ambientais

Patogenia e sintomatologia - O vírus penetra e replica na mucosa orofaríngea (ou ID) - Viremia transitória /tropismo por hepatócitos /Kupfer - Período de incubação: 2 a 6 semanas - Infecções subclínicas são comuns (+ em crianças) Sinais mais comuns: fadiga, febre, dor abdominal, náuseas, anorexia, icterícia, urina escura, fezes claras - Curso clínico: inferior a 2 meses (raro: até 6 meses)

Diagnóstico - Clínico-epidemiológico - presuntivo - Confirmatório – ELISA p/ IgM - IgM surgem 1 a 2 semanas p.i. e duram até 14 semanas - Alanine transferase (ALT) geralmente elevada - Diferencial para as outras hepatites (B e C)

Tratamento - Não há tratamento específico - Repouso, alimentação leve, hidratação - Anti-eméticos - Analgésicos e antitérmicos - Prognóstico favorável – mortalidade < 0.4% (> em idosos)

Controle e profilaxia - Medidas básicas de higiene - Saneamento básico - Cozinhar bem alimentos - Vacinação (proteção > 95% - dura até 20 anos) - Vacina inativada - Duas doses (6 – 12 meses intervalo) - Crianças, jovens (em áreas de risco)

HEPATITE B (HBV) Vírus da hepatite B (HBV) Vírus DNA, envelopado, Hepadnaviridae - Um dos mais importantes vírus humanos - Transmissão iatrogênica e sexual - Mais de 300 milhões com infecção persistente Hepatite aguda, crônica, cirrose, HCC Vacina disponível

HEPATITE B - Infecção aguda – (subclínica, clínica suave ou severa) - > 95% erradicam a infecção - <5% ficam portadores (replicação hepática), viremia - Portadores subclínicos - Hepatite crônica (grau variável) - HCC freqüente nesses pacientes - Portadores - fontes de infecção, maior causa de morbida- de e mortalidade, HCC - Infecção neonatal: 80 a 90% resulta em persistência

HBV - O agente Família HEPADNAVIRIDAE Vírions envelopados, 40-50nm DNA circular, 3-3.3kb, dupla fita Três tipos de partículas víricas - Host range restrito – apenas humanos - Hepatotrópico, infecções persistentes (viremia) Pouco resistente a desinfetantes Resiste até 1 semana no ambiente (protegido)

HBsAg

Epidemiologia - Distribuição mundial (incidência varia muito entre países) - > 2 bilhões de pessoas já foram infectadas - 300-350 milhões de portadores - 50 milhões de novos casos por ano - América Latina, Japão, Ásia Central – 2 a 5% - Europa, USA, Canadá - < 1% - Cirrose, HCC – 0.8 a 1.2 milhão de óbitos anuais - Brasil – 15% já foram expostos, 0.8-1% portadores

Transmissão Portadores sadios – principais fontes de infecção Transmissão indireta (sangue contaminado) – transfusões, agulhas contaminadas, drogas injetáveis, instrumentos cirúrgicos Transmissão direta – relação sexual, perinatal, amamentação (-). - Possível – manicure, piercing, etc. 10 – 15% dos casos – transmissão indeterminada!

Patogenia Hepatite aguda – 70% dos casos são subclínicos Curso clínico – 1 a 3 meses (mal estar, anorexia, náuseas, fadiga, dor abdominal, icterícia). - > 90% erradicam o vírus e ficam imunes - 3 a 8% ficam portadores – hepatite crônica Maioria é assintomática – tbém fadiga, anorexia, emagrecimento Hepatite crônica ativa - propensão a cirrose e HCC Neonatos infectados – infecção persistente em 90%

Clínico-epidemiológico – presuntivo Diagnóstico Clínico-epidemiológico – presuntivo Laboratorial – sorologia + função hepática (ALT) Marcadores – antígenos HBsAg, HBeAg Marcadores – anticorpos HBsAg, HBcAg Indicam: - Infecção passada – anti-HBsAg e HBcAg - Vacinação – anti-HBsAg - Infecção aguda – HBsAg, HBeAg, IgM anti-HBc - Infecção crônica ativa – HBsAg, HbeAg - PCR – acompanhamento da replicação viral

Aguda Pós vacina HBsAg + - HBeAg Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM . .   Aguda Crônica ativa Crônica inativa Curada Pós vacina HBsAg + - HBeAg Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Anti-HBs IgG

Tratamento Hepatite aguda – repouso, alimentação e suporte Hepatite crônica (diferentes indicações) Interferon-alfa Lamivudina – análogo de base, inibe RT Adefovir dipivoxil IFN peguilado – em estudo Tratamento de longa duração (meses) Reduzem a replicação viral e o dano hepático

Prevenção Evitar práticas de risco – sexo desprotegido, compartilhar agulhas, etc. Vacinação Vacina recombinante Três doses - > 95% de proteção Imunidade dura > 10 anos Indicações: crianças e adolescentes até 18 anos Adultos de grupos de risco Recém-nascidos de mães + - vacina e soro imune

HEPATITE C Principal hepatite transmitida por transfusões Conhecida por anos como hepatite não-A, não-B Agente identificado em 1989 - HCV 3% da população é portadora (170milhões) Principal causa de transplante hepático Responsável por 60% das hepatopatias crônicas 70% dos casos > infecção crônica (cirrose, HCC)

O agente Vírus RNA +, envelopado Flaviviridae, Hepacivirus Seis genótipos, vários sorotipos Infecta apenas humanos (?) Não replica bem em cultivo celular Resiste 16h – 4 dias no ambiente Faz viremia persistente

Prevalência da hepatite C : : Epidemiologia Distribuição mundial (170 milhões infectados) Prevalência varia entre países Prevalência da hepatite C França 3,0% Egito / África do Sul 30,0% Canadá / Norte da Europa 0,3% Brasil 1,2-2,0%    - Norte 2,1%    - Nordeste 1%    - Centro-Oeste 1,2%    - Sudeste 1,4%    - Sul 0,7%

Epidemiologia OMS 2007 – mundo1 3% da população mundial Nordeste4 10 a 19 anos – 0,94% 20 a 69 anos – 1,88% Centro Oeste4 10 a 19 anos – 1,05% 20 a 69 anos – 1,89% Município de Salvador3 1,5% OMS 2007 – mundo1 3% da população mundial Distrito Federal4 10 a 19 anos – 1,13% 20 a 69 anos – 1,54% 1. WHO, 2007 2. Focaccia et al, 1998 3. Zarife et al, 2006 4. Hepatites Virais – o Brasil está atento, 2008. No prelo Município de São Paulo2 1,43%

Portadores – principal fonte de infecção Viremia persistente : : . Transmissão Portadores – principal fonte de infecção Viremia persistente Transmissão indireta – sangue contaminado Transfusão, agulhas, material cirúrgico, transplantes, hemodiálise - Maior risco – usuários de drogas injetáveis Transmissão vertical (perinatal)– 4 a 5% (até 35%) Sexual e leite – pouco provável Muitos casos – forma de transmissão indeterminada!

Fatores de maior risco para hepatite C : : Epidemiologia Fatores de maior risco para hepatite C Usuários de drogas endovenosas risco 80% Receptores de fatores de coagulação antes de 1987 risco 90% Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992 risco 6% Hemodiálise risco 20% Filhos de mães positivas risco 5% Parceiros de portadores do HIV - Crianças com 12 meses de idade com mãe portadora do HCV Profissionais da área da saúde vítimas de acidente com sangue contaminado

Modos de Transmissão da hepatite C . : : Modos de Transmissão da hepatite C Comuns Incomuns Uso de drogas endovenosas Cocaína intranasal Transfusões de sangue antes de '92 Piercing Acidentes com agulhas Tatuagens Transmissão perinatal Transmissão sexual

Fatores de risco para o contágio da hepatite C : : Fatores de risco para o contágio da hepatite C Transfusão de sangue ou derivados (atualmente baixo) Uso de drogas injetáveis (+++) Hemodiálise (++) Exposição a sangue por profissionais da área de saúde (+) Receptores de órgãos ou tecidos transplantados (+) Recém-nascidos de mães portadoras (+) Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores (-) Baixo risco Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilização adequada: procedimentos médico-odontológicos tatuagem acupuntura manicure / pedicure body piercing contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas dentais, etc ) "medicina" folclórica ( inclui "cirurgias espíritas" ) barbeiros e cabelereiros

Hepatite aguda: 85% assintomática Patogenia Hepatite aguda: 85% assintomática Clínica: febre, náuseas, fadiga, vômitos, dor abdominal, icterícia (duram 2 a 10 semanas) - Cura espontânea: 15 a 30% dos casos Infecção crônica: 70 – 85% dos casos Maioria dos portadores permanece saudável Cirrose em 20 a 30% dos portadores crônicos HCC (10 – 20 anos)

: :

Diferencial de Hepatites A e B : : . Diagnóstico Diferencial de Hepatites A e B Sorologia- ELISA (>95% especificidade/sensibilidade) Anticorpos surgem entre dias 20 e 120 pi (50) Dosagem ALT – teste auxiliar/prognóstico

RNA viral detectável, ALT elevada , fibrose portal : : . Tratamento Indicações RNA viral detectável, ALT elevada , fibrose portal Portadores de cirrose compensada; Usuários de álcool ou drogas; Portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) ; - Portadores de co-infecção HCV-HIV.

Interferon (IFN) – alfa Ribavirina (análogo da Guanina) : : . Tratamento Interferon (IFN) – alfa Ribavirina (análogo da Guanina) Tratamento longo (> 6 meses) Requer acompanhamento clínico/virológico Reduz a replicação viral – pode erradicar

Redução de práticas de risco : : . Prevenção Redução de práticas de risco Monitoramento de doadores/bancos de sangue Vacina sem perspectiva a curto prazo

HEPATITES VIRAIS Eduardo F. Flores DMVP-CCR-UFSM