Infecções do Trato Urinário (ITU) Caso Clínico Thiago Santos Lima Almendra Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho/Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Internato – Medicina – ESCS - Maio 2006

História Clínica Identificação: RGC, 1 ano e 10 meses de idade, sexo feminino, natural e precedente de Paracatu-MG. Mãe:EPG, 28 anos, casada, secretária, católica. Data de Nascimento: 10/07/2005 Data de internação: 05/05/2006 Queixa principal: Febre há 20 dias

História Clínica HDA: Informante refere que, há + ou – 20 dias criança iniciou quadro de febre, intermitente, temp. de 39°C, acompanhada de hiporexia. Na época, procurou assistência médica, quando lhe foi prescrito BACTRIN, sic. Depois de sete dias,como não apresentou melhora do quadro, voltou a procurar ajuda médica, quando lhe foi prescrito outro antibiótico (não sabe precisar). Depois de mais uma semana, ainda sem melhora do quadro, voltou a procurar um médico, que a orientou a dar nitrofurantoína uma vez ao dia. Não apresentou melhora significativa, então procurou HRAS em 05/05/2006.

História Clínica Refere que a criança já apresentou vários episódios de Infecção do Trato Urinário-ITU – cinco vezes, com primeiro episódio aparecendo com seis meses de idade. Traz ecografia de 24/04/06, demonstrando hidronefrose à esquerda. Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto normal, em ambiente hospitalar, chorando logo após expulsão. APGAR: 8-9, Peso: 3495 g, Estatura:50 cm Per. Cefálico:34 cm. Gestação sem intercorrências Vacinas em dia.

História Clínica Antecedentes Patológicos: 5 episódios de ITU, iniciando aos 6 meses. Nega outras patologias, nega internações prévias Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS, gemelaridade, nega consanguinidade Hábitos de vida / Condições socioeconômicas: Alimenta-se de leite materno, refeições “de sal” e frutas durante o dia. Aleitamento exclusivo até 4 meses de idade. Mora com os pais em casa própria, de 6 cômodos, água encanada, rede de esgoto e luz elétrica.

História Clínica Exame físico: FC: 120 bpm FR:30 irpm BEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao tato. AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios ACV: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Abdome: Plano, Ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à palpação, sem visceromegalias, flácido. Genitália: Feminina, sem alterações Extremidades: Perfundidas, sem edema

História Clínica Hipóteses Diagnósticas Conduta: Hidronefrose ITU HC + urocultura + EAS US renal + cintiligrafia com DMSA Internar para investigar mal-formação renal

Exames Hemograma: Leuc.: 7800 (SEG:42%; BAST: 01%; LINF.:53%; MONO 3%; EOS: 01%) Hemog.:11 ; HT 31,4 ; Hem; 4,02 ; Plaq.: 328.000 ; VHS: 23 EAS: Densidade: 1020; pH: 6,0 ; Proteína (+) ; leucócitos: incontáveis, hemácia: 10, bactéria (+) ; muco (+). Liberado em 06/052006

Exames Urocultura ( liberada em 08/05/2006) US ( 08/05/2006): Positiva→ Proteus mirabilis Iniciado Gentamicina (5 mg/kg/dia) US ( 08/05/2006): Hidronefrose à esquerda Urocultura (liberada em 12/05/2006) Negativa

Evolução Paciente internou em uso de sintomáticos até o resultado da urocultura, em 08/05, quando iniciou-se gentamicina. Evoluiu bem, sem febre desde o segundo dia de internação, assintomática desde então. Marcados uretrocistografia miccional e cintiligrafia com DMSA.

Infecções do Trato Urinário (ITU) Pediatria

Conceito Doença infecciosa caracterizada por proliferação de microrganismos nas vias urinárias baixas (cistite) e/ou altas (pielonefrite), onde causam sintomas inflamatórios.

Epidemiologia Prevalência Uma das infecções mais comuns na infância Sexo feminino Prevalência de 3 a 5% Idade média de diagnóstico aos 3 anos Sexo masculino Prevalência de1% Mais comum em crianças não circuncidadas (10-20 :1) Razão de aparecimento ♂ : ♀ 1ª ano: 2,8 – 5,4 : 1 Depois: 1 : 10

Epidemiologia Mais comum no sexo feminino Maior proximidade da uretra com o ânus Menor comprimento da uretra Uso de roupas apertadas Ato de limpar-se de trás para a frente Maior chances de traumatismos e maior susceptibilidade de contato com novos microrganismos durante intercurso sexual (?).

Epidemiologia Raça: Prevalências equivalentes, embora existam novos estudos demonstrando um número maior na raça branca

Etiologia Geralmente causadas por Bactérias colônicas Sexo feminino E. coli (80 a 90%) Klebsiella (importantes em neonatos) Proteus S. saprophyticus (principalmente em adolescentes) S. aureus S.epidermidis (pós-cateterização) Enterococos Virais (adenovírus) Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans) No sexo masculino: Os mesmos agentes E. coli e Proteus são os mais comuns OBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem ocorrer, causando cistite.

Etiopatogenia As infecções acontecem por via ascendente As bactérias de origem colônica, da flora fecal, colonizam o períneo, invadem a uretra, ascendem pelas vias urinárias e acabam por produzir inflamação nos locais onde se implantam. No sexo masculino, as bactérias ascendem da flora sob o prepúcio As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias. As bactérias podem alcançar os rins e causar pielonefrite. A infecção renal também pode acontecer por disseminação hematogênica (menos comum).

Etiopatogenia Fatores de risco: Sexo feminino Meninos não circuncisados Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite) Disfunção miccional Uropatia obstrutiva Higiene inadequada Cateterização Manipulação genital Constipação Anormalidades anatômicas Bexiga neuropática Atividade sexual (?)

Etiopatogenia Situações que propiciem maior contato e, consequentemente ascenção de microrganismos colônicos pelas vias urinárias Estase urinária ITU

Classificação ITU Baixa (vias urinárias baixas) ITU Alta (renal) Cistite, uretrite, prostatite, epididimite ITU Alta (renal) Pielonefrite Bacteriúria assintomática (?) Urocultura +, assintomática Mais comum em mulheres Sintomas não valorizados?

Quadro Clínico GERAIS, POR IDADE: 0 a 2 meses: 2 meses a 2 anos: Geralmente não apresentam sintomas urinários específicos. Icterícia prolongada, diarréia, vômitos Diagnosticados quando buscam-se causas de sepse. 2 meses a 2 anos: Febre, dor abdominal, irritabilidade, anorexia, dor ao urinar. Dificuldade em mensurar sintomas→ difícil diagnóstico > 2 anos: Febre, mal-estar, anorexia, dor suprapúbica, disúria, polaciúria, hematúria, urina fétida Parecido com o quadro em idades mais avançadas

Quadro Clínico ESPECÍFICOS : Cistite: Pielonefrite: Disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou perineal,incontinência urinária, urina fétida e hematúria. Presença de sinais/sintomas locais Pielonefrite: Dor abdominal ou no flanco, febre, mal-estar, náusea, vômitos, diarréia, anorexia, perda ponderal e irritabilidade. Presença de sinais/sintomas sistêmicos

Diagnóstico Anamnese Exame físico Exames complementares Hemograma EAS Urocultura Cateterismo vesical Punção supra-púbica Exames de imagem

Diagnóstico Hemograma Leucocitose Neutrofilia VHS e proteína C-reativa aumentados Achados de infecção bacteriana Inespecífico

Diagnóstico EAS: Urocultura Piúria ( > 10 piócitos por campo) Bacteriúria Hematúria Nitrito + Cilindros leucocitários (raros, sugerem acometimento renal) Não é exame diagnóstico, apenas sugere infecção. A presença ou ausência de piúria não confirma e nem afasta infecção. Urocultura Em todos os casos <10.000 colônias/ml→ Contaminação Entre 10.000 e 100.000 colônias/ml→Repetir > 100.000 colônias/ml→ Infecção

Diagnóstico Cateterismo vesical Punção suprapúbica Quando há dificuldade na coleta Quando há necessidade de maior confirmação da possibilidade de infecção Punção suprapúbica Dúvida diagnóstica Qualquer número de colônias/ml→ Infecção

Exames de Imagem Antigamente, em todas as crianças com ITU comprovada. Muitos recomendam fazer nos menores de 5 anos. Atualmente, recomenda-se realizá-los em todas as crianças entre 2 meses e 2 anos(?) Têm como objetivo o diagnóstico das anormalidades do trato urinário/função miccional anormal que predisponham a infecção. Não tem demonstrado melhora no curso clínico das ITUs não-complicadas

Exames de Imagem Ultrassonografia Uretrocistografia Miccional (UCGM) Descarta hidronefrose e abscessoa renais Pode evidenciar pielonefrite eguda Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm)  Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral. Uretrocistografia Miccional (UCGM) Crianças < 5 anos com ITU Qualquer ITU febril Meninas escolares com + de 2 ITUs Qualquer menino com ITU Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral.

Exames de Imagem Urografia excretora Cintilografia Renal com DMSA Avalia estrutura e função das vias urinárias superiores Feito quando diagnosticadas anormalidades nos outros exames Cintilografia Renal com DMSA Quando o diagnóstico de pielonefrite é inerto Não diferencia pielonefrite aguda x crônica Se houver refluxo vesicoureteral, fazer para avaliar cicatrizes renais Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes.

Tratamento Sintomas leves/sugestivos de ITU Confirmação por exames laboratoriais Positivos→ TRATA Negativos→ Outras causas? Pode aguardar resultado da urocultura? Urocultura positiva → TRATA

Tratamento Sinais/Sintomas urinários sugestivos + Febre +  estado geral (sistêmicos) Colhe urocultura e TRATA empiricamente Sinais/sintomas de toxemia, sepse e outras complicações associadas ou decorrentes do quadro atual (GRAVE) Internar e TRATAR

Tratamento Via oral Via parenteral Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/dia 3 ou 4 vezes Maior eficácia Menor taxa de recorrência Mais efeitos colaterais (TGI) SMZ + TMP: mg/kg/dia 2 vezes Ácido nalidíxico: 60 mg/kg/dia em 4 doses Via parenteral Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg/dia (1 vez) Cefotaxima: 150 mg/kg/dia (3 vezes) Gentamicina 7,5 mg/kg/dia em 3 doses

Tratamento Tendências Atuais Antibióticos orais mostraram-se melhores que parenterais Os antibióticos de dose única têm uso cada vez mais restrito Tratamento com tempo curto mostrou resultado muito parecido com tratamento longo Melhor opção: duração de 5 a 7 dias

Profilaxia Em todas as crianças menores de 5 anos com urocultura positiva Diminui risco de recorrencia, inclusive nos pacientes com refluxo vesicoureteral. Diminui a incidência de pielonefrite aguda Diminui seqüelas ou cicatrizes renais (?) Deve ser realizada até que se diagnostique ou descarte condições associadas à ITU

Profilaxia Nitrofurantoína:1a 2 mg/kg/dia 1x ao deitar SMZ + TMP:10 + 2 mg/kg/dia 1x ao deitar Cefadroxil:6 a 12 mg/kg/dia 1x ao deitar

Acompanhamento Tratar as condições eventualmente relacionadas ao aparecimento de ITUs (causas e sequelas) Em casos de recidiva: Urocultura 1 mês após término do tratamento 3 uroculturas trimestrais 2 uroculturas semestrais Exames iniciais (HC, EAS e urocultura) sempre que houver suspeita clínica de ITU.

Referências ALPER, BS, CURRY, SH. Urinary Tract Infection in Children. American Family physician, vol. 72 N. 12. Dec. 15, 2005 COHEN AL, RIVARA FP, DAVIS R, Christakis DA: Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infectionsin infants: a population-based study. Pediatrics 2005 Jun; 115(6): 1474-8 HELLERSTEIN, S. Urinary Tract Infection. Pediatrics, eMedicine, Infectous Diseases. February 14, 2006. MALHOTRA, SM, KENNEDY, WA. Urinary Tract Infections in Children: treatment. Urol. Clin N Am 31 (2004). 527-534 OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 3° ed.BH. Editora Blackbook,2005 SCHLAGER, TA.Urinary Tract Infections in Infants and Children.Infect. Clin. Dis. N Am 17(2003) 353-365.

OBRIGADO !!!!!!