Afecções da coluna dorsal e lombar João Antonio da Silva Júnior Orientador: Dr. Gustavo Campelo Bornholdt Afecções da coluna dorsal e lombar Exame Clínico, Diagnóstico e Tratamento.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS Coluna lombar pode ser sítio de manifestação de doenças sistêmicas Dor referida pode ser manifestação do acometimento de órgãos abdominais Doenças da articulação do quadril e sacroilíacas podem apresentar sintomas na coluna lombar

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA Anamnese Exame Físico Exames Complementares Os exames susbsidiários não devem ser observados antes da observação clínica e realização do exame físico. Alterações radiológicas, principalmente em idosos, são comuns em pacientes totalmente assintomáticos.

ANAMNESE Idade, sexo, estado civil, profissão, fatores psicossociais, hábitos de vida. Queixas mais comuns são dor, deformidade e incapacidade funcional.

ANAMNESE Características da dor Localização Tipo Extensão Irradiação Fatores de melhora ou piora Fenômenos concomitantes Horário de aparecimento Duração

EXAME FÍSICO Inspeção com o paciente na posição ereta e despido, examinando-se a face anterior, lateral e posterior Inspeção da pele: cicatrizes, equimoses, hematomas, manchas, tufos pilosos Alinhamento da coluna: aumento ou redução da lordose lombar Alinhamento horizontal das cristas ilíacas, simetria do contorno lateral da cintura

EXAME FÍSICO Escoliose: pode estar relacionada à diferença de comprimento dos membros inferiores, contraturas em abdução ou adução do quadril ou processos álgicos da coluna. Inspeção de membros inferiores: deformidades, atrofia muscular, fasciculações, pés cavos e artelhos em garra;

EXAME FÍSICO Inspeção Dinâmica Amplitude de movimento: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação Aparecimento da dor, rigidez, espasmo muscular ou bloqueio Escoliose estruturadas x não-estruturadas: manobra de Adams Inversão da lordose lombar Teste de Schober modificado (10cm acima e 5cm abaixo do processo espinhoso de L5)

EXAME FÍSICO Palpação Cristas e espinhas ilíacas Processos espinhosos Pontos dolorosos Depressões Musculatura paravertebral Nervo ciático em seu trajeto Musculatura abdominal

EXAME FÍSICO Exame Neurológico Sensibilidade Atividade motora Reflexos

EXAME FÍSICO Testes especiais Elevação do membro inferior (Laségue): 0-35° (relaxado), 35- 70° (pressão sobre nervo ciático), >70° (coluna lombar) + Dorsiflexão do tornozelo ou flexão ativa da coluna cervical Sinal de bowstring: mantendo-se a posição de flexão que despertou a dor e flexionando o joelho cerca de 20º, aplica-se pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea Elevação Bilateral: 0-70° (tensão sobre articulação sacro-ilíaca) >70° (coluna lombar)  útil na identificação de pacientes com dor psicogênica

EXAME FÍSICO Testes especiais Estiramento do nervo femoral: Extensão do quadril com o joelho em flexão Teste de Brudzinski: Em decúbito dorsal, flexão ativa da coluna cervical desencandeia sintomas e o paciente realiza flexão dos joelhos e quadris para aliviá-la Teste de Kernig: Extensão do joelho com o quadril fletido Manobra de Vasalva Sinal de Cecin: Flexão da coluna + Vasalva

EXAME FÍSICO Testes para detectar simulação Teste de Hoover: Solicitada elevação dos membros inferiores sustentando-os pelos calcanhares Teste de Burns: Paciente ajoelhado sobre uma cadeira é solicitado que apanhe objetos no chão

EXAME FÍSICO Testes para detectar simulação Sinais físicos não-orgânicos: Sensibilidade não-orgânica Teste de simulação positivo Teste de distração: realizar teste com a atenção do paciente desviada, como por exemplo realizar o teste de elevação dos membros inferiores com o paciente sentado Distúrbios regionais: múltiplas regiões acometidas que não podem ser explicadas anatomicamente Hiper-reação durante o exame: verbalização desproporcional, expressão facial inadequada, tremores, desmaios e sudorese.

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM Idiopática (cerca de 85%) Mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa Dor com o movimento corporal ao longo do dia ou após longos períodos de permanência em pé

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM Dor limitada à região lombar e das nádegas Raramente irradia para as coxas Pode aparecer subitamente pela manhã e acompanhar-se de escoliose antálgica O episódio doloroso tem em média duração de 3 a 4 horas, após a qual o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM Fatores predisponentes Psicossociais Obesidade Tabagismo Sedentarismo Trabalhos Pesados Grau de Escolaridade Hábitos posturais Alterações climáticas Fatores Genéticos

SINAIS DE ALERTA De tumor ou infecção: Idade acima de 50 ou abaixo de 20 História de Câncer Febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente Infecção recente, dependentes químicos, imunossuprimidos Dor com piora noturna Dor com piora em decúbito dorsal

SINAIS DE ALERTA De fratura: De Síndrome da Cauda Equina: Trauma maior Qualquer trauma em idosos ou pacientes com osteoporose De Síndrome da Cauda Equina: Anestesia em sela Disfunção de bexiga Déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

HÉRNIA DE DISCO Quadro doloroso agudo, intenso Irradiação da dor para um ou outro membro inferior Manobra semióticas para compressão radicular positivas Dor exacerbada com os esforços

HÉRNIA DE DISCO Epidemiologia: Faixa etária = 20-50 Homens > Mulheres Assintomáticos até lombociatalgia extenuante Sítios mais comuns: 1°) L5-S1 2°) L4-L5

HÉRNIA DE DISCO

HÉRNIA DE DISCO

HÉRNIA DE DISCO

HÉRNIA DE DISCO Dx diferencial: tumor/infecção/fratura/Síndrome da cauda equina Exames Complementares: Rx simples Tomografia Computadorizada RNM (padrão ouro)

DEGENERAÇÃO DISCAL Processo degenerativo do núcleo pulposo (desidratação e ressecamento do disco) Osteocondrose intervertebral Prevalência ↑ com a idade Processo de envelhecimento 25-70% assintomáticos

DEGENERAÇÃO DISCAL

ESPONDILÓLISE Fratura por estresse da “pars interarticularis” Geralmente L5 2x mais comum em homens Existe predisposição familiar

ESPONDILÓLISE Quadro clínico: Exame Físico: Lombalgia unilateral Piora à extensão do tronco Pode apresentar-se assintomática Geralmente é do lado oposto ao dominante Exame Físico: Dor à extensão e rotação do tronco Posição antálgica Melhora ao repouso

ESPONDILOLISTESE Escorregamento de uma vértebra sobre a outra Associada a defeito bilateral da ”pars interarticularis” 2x mais comuns em mulheres Geralmente entre 9-15 anos Predisosição familiar Local mais comum: L5-S1

ESPONDILOLISTESE Quadro clínico: Exame Físico: Geralmente assintomático Dor lombar e no membro inferior Exame Físico: Lordose segmentar Limitação dos isquiotibiais: Teste da elevação da perna extendida +

ESPONDILÓLISE x ESPONDILOLISTESE

ESPONDILOLISTESE

ESPONDILOARTROPATIAS Exacerbação matinal dos sintomas Sacroileíte Melhora ao longo do dia e com atividade física

EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tomografia computadorizada e RNM Indicação em lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e naquelas cuja causa não foi determinada após 6 semanas de tratamento clínico Eletroneuromiografia Não está indicada nos quadros de lombalgias agudas e crônicas e nas ciatalgias agudas, mas é fundamental no diagnóstico de outras doenças do sistema nervoso que possam mimetizar um quadro radicular.

EXAMES COMPLEMENTARES Densitometria óssea Não está indicada na investigação de lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não como método de investigação inicial Pode ser útil nos casos em que o Rx mostre deformidades vertebral ou osteopenia radiológica O simples achado de perda de massa óssea não significa necessariamente que a osteoporose justifique a dor lombar Alertar para as causas de osteoporose secundária

TRATAMENTO Repouso relativo Retorno às atividades normais tão logo seja possível Posições neutras, principalmente nas hérnias discais Decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito Flexão das pernas num ângulo de 90 graus com as coxas e destas com a bacia Em média de 3 a 6 dias, mas avaliado caso a caso

TRATAMENTO Medicamentoso Analgésicos comuns Opióides Paracetamol 500mg 4 a 6 vezes por dia Dipirona 500mg 4 vezes por dia Opióides Opção na lombalgia aguda e em casos restritos Não recomendados na lombalgia crônica pelo risco de dependência química e efeitos adversos Codeína 30mg 3 a 4 vezes por dia Tramadol 100 a 400mg por dia

TRATAMENTO Medicamentoso AINES Corticosteróides Relaxantes musculares Podem ser úteis desde que usados com precaução nos pacientes de risco, como os idosos Corticosteróides Indicação de uso conflitante na literatura Útil nos casos de hérnia discal e dor radicular aguda, considerando que pode haver inflamação, lesão axonal e das células de Schwann Relaxantes musculares São uma opção para o tratamento, principalmente quando associados a outros analgésicos e AINES.

TRATAMENTO Medicamentoso Benzodiazepínicos Antidepressivos Calcitonina Não parecem úteis; não estão indicados na lombalgia comum Antidepressivos Não recomendados na lombalgia mecânica aguda Os tricíclicos são uma boa opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associado à depressão Calcitonina Recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente, dores e metástases da doença de Paget

TRATAMENTO Cirúrgico Lombalgia mecânica Hérnia discal Sempre tratamento conservador Se persistente e com substrato clínico-patológico, podem ser realizadas infiltrações Hérnia discal Indicado nos casos com déficit neurológico grave, na lombociatalgia hiperálgica e nos casos resistentes após 90 dias de tratamento clínico adequado

TRATAMENTO Cirúrgico Síndrome da Cauda Equina Espondilólise Alteração esfincteriana, potência sexual e paresia de membros inferiores Cirurgia indicada em caráter emergencial Espondilólise Casos em que há falha do tratamento conservador Espondilolistese Deslocamento >50% do corpo da vértebra

TRATAMENTO Reabilitação Meios físicos como calor e frio são coadjuvantes Não atuam sobre a causa e história natural Estimulação elétrica transcutânea (TENS) Benefício controverso na literatura Não está indicada como medida inicial perante uma lombalgia aguda

TRATAMENTO Reabilitação Acunpuntura Exercícios Benefícios ainda não comprovados Exercícios Aeróbicos / Fortalecimento da musculatura paravertebral Comprovadamente eficazes

TRATAMENTO Exercício Físico Controle da dor Fortalecimento da musculatura de sustentação Não visa grandes ganhos de força