Blastomicose Sul Americana Paracoccidioidomicose Blastomicose Sul Americana Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF – DIP Sylvia Maria Leite Freire – R1 Orientadores: Dr. Bruno Vaz Dra. Thereza Cristina www.paulomargotto.com.br 22/7/2008

Etiologia Micose sistêmica profunda causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis micélios: temperatura ambiente leveduras: cultivo a 37o C ou parasitismo

Epidemiologia Endêmica na América do Sul 10 milhões de infectados  2% irão desenvolver a doença áreas de alta endemicidade: 3 : 100.000 habitantes; letalidade 2 a 23% distribuição heterogênea dentro do país – Norte e Centro-oeste; clima e características geográficas

Transmissão via inalatória – manejo do solo (inoculação direta) infecção primária nas 2 primeiras décadas - latente por longos períodos cerca de 50% dos paciente procedentes de zona endêmica foram expostos adultos: 13 homens: 1 mulher crianças: proporções iguais - receptores citoplasmáticos de beta – estradiol inibição da transição micélio-levedura

História Natural Propágulos atingem os pulmões Fagocitose –macrófagos locais Transformação para o estado leveduriforme fatores hormonais RESPOSTA IMUNOLÓGICA ??? fatores genéticos fatores nutricionais

Imunopatogenia Controle da infecção  resposta imune celular efetiva Reposta Th1: doença restrita ou ausente Resposta Th2: doença disseminada - resposta humoral hiperativa: forma aguda - subaguda

Classificação

Forma Aguda/Subaguda Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide; Letalidade -11%

Forma Aguda/Subaguda Febre, perda ponderal e adinamia Lesões mucosas e pulmonares são raras hepatoesplenomegalia linfadenomegalia lesões cutâneas lesões ósteo-articulares massas abdominais/ manifestações digestivas alargamento de mediastino ascite

Forma Crônica Responsável por 90% dos casos – adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino Evolução lenta Pulmões, mucosas e pele Acometimento pulmonar em 90% dos casos Critérios de gravidade: leve, moderado e grave

Forma Crônica Sintomas pulmonares Acometimento das mucosas tosse, expectoração dispnéia Acometimento das mucosas cavidade oral orofaringe e laringe: lesões papuloerosivas de fundo granuloso muito dolorosas

Forma Crônica Acometimento cutâneo Doença polimórfica pápula  úlcera ou vegetação Doença polimórfica trato digestivo ossos e articulações trato urogenital tireóide SNC adrenal

Diagnóstico Anamnese e exame físico Forma aguda/subaguda raio X de tórax USG abdominal HC VHS TGO,TGP, gGT, FA eletroforese de proteínas avaliação renal e metabólica Forma crônica raio X de tórax HC VHS TGO,TGP, gGT, FA avaliação renal e metabólica

Diagnóstico Específico Padrão ouro: presença de elementos fúngicos em material clínico (exame direto, cultura) Métodos sorológicos imunodifusão dupla: S >80% E >90% contraimunoeletroforese – tipos de anticorpos ELISA – exame de grande no de soros (> S) imunoblot Testes Cutâneos - paracoccidioidina

Diagnóstico Diferencial Neoplasias Osteomielite Ascite/icterícia Tuberculose Carcinoma escamoso Leishmaniose cutânea Sífilis lesões cutâneas

Histopatologia Padrão granulomatoso – células epitelióides e células gigantes , circundadas por linfócitos plasmócitos, eosinófilos e exsudato Parasitas com paredes duplas e gemulação simples ou múltipla

Tratamento antifúngicos suporte nutricional Derivados Sulfamídicos Anfotericina B Derivados Azólicos antifúngicos suporte nutricional tratamento de seqüelas e comorbidades

Tratamento Derivados azólicos cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol controle de formas leves e moderadas da doença em menor período inibem a síntese do ergosterol alto custo 5 a 10 mg/kg/dia – 1x/dia

Tratamento Derivados Sulfamídicos sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim baixo custo e toxicidade relativamente baixa longos períodos de tratamento  adesão opção mais utilizada em crianças disponível para administração EV 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2x/dia

Tratamento Anfotericina B liga-se ao ergosterol da membrana fúngica , alterando a sua permeabilidade casos graves ou resistentes alternativa para pacientes hepatopatas efeitos colaterais 0,5 a 1 mg/kg

Seguimento Consultas mensais nos primeiros três meses Consultas trimestrais até o final do tratamento – hemograma e provas bioquímicas Exames radiológicos e sorologias a cada 6 meses Redução dos títulos de anticorpos: 6 a 10 meses Interrupção do tratamento: consultas semestrais. Após 1 ano: alta

Critérios de Cura Clínicos Radiológicos Imunológicos - desaparecimento dos sinais e sintomas: cicatrização de lesões, involução de linfadenopatias e recuperação ponderal * Radiológicos - estabilização dos padrões das imagens em dois exames com intervalo de 3 meses Imunológicos - negativação ou estabilização dos títulos em valores baixos ( < ou = 1:2) em duas amostras com intervalos de 6 meses após tratamento adequado

Comorbidades Tuberculose HIV Doença de Hodgkin e outras neoplasias 5 a 10% dos casos HIV forma aguda e disseminada + forma crônica CD 4 < 200 cel/ml anticorpos em 60% dos casos Doença de Hodgkin e outras neoplasias pulmões, orofaringe, laringe e série hematológica

Perspectivas Migração + aumento da expectativa de vida  predisposição à reativação Sistema HLA: A9, B13, B22, B40 + A1e B40 – Vacina: gp43

Caso 1 J. L.S. , feminino, 7 anos, natural de Brazlândia e procedente de Santa Maria

Admissão 26/07/06 QP: “vômitos e dores no estômago” HDA: “Há cerca de 15 dias apresentou mialgias, com melhora após uso de dipirona. O quadro doloroso tinha caráter intermitente e associava-se a picos febris baixos. Há 4 dias apresentou melhora das mialgias, passando a apresentar vômitos pós-prandiais e epigastralgia. Mãe observou presença de “caroços endurecidos” em região abdominal. Há 2 dias apresentou febre aferida – 1 pico febril”

RS: Tosse produtiva. Hiporexia RS: Tosse produtiva. Hiporexia. Perda ponderal de cerca de 4 kg em 15 dias. Sono agitado. Eliminações fisiológicas sem alterações. Antecedentes: mãe portadora de esquistossomose. Criança apresentou suspeita de distúrbio da coagulação no 2o mês de vida. Varicela aos 6 anos. Várias internações prévias para tratamento de pneumonia e sibilância.

Exame Físico: REG, acianótica, anictérica, hipocorada (+/4+), afebril, hidratada, eupnéica, irritada, chorosa, ativa e reativa. Tosse muito. Linfonodos: palpáveis em cadeias cervical posterior e supra-clavicular bilaterais, móveis, fibroelásticos, indolores. ACV e AR: normais ABD: Semi- globoso, flácido. Fígado palpável a 2cm do RCD. Massa dolorosa em andar superior do abdome, mal delimitada. Nódulo móvel, fibroelástico 3cm acima. EXT: perfundidas, sem alterações.

HD: neuroblastoma? linfoma ? Tumor de Wilms?  Hemograma: Ht 31,3% hg 10,2 g/dl plaq:533.000 Leuco: 24.800 seg 41 bast 6 linf 10 mono 02 eos 40 baso 1 USG abdominal: Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, localizados em região epigástrica e periaórtica, sugestivos de adenomegalias.

Evolução Iniciado albendazol e clindamicina Solicitado: TC de abdome, sorologia para HIV e culturas Após 1 semana - criança mantinha quadro de dor abdominal e agora apresentava febre diária. Mantinha eosinofilia importante. TC de abdome (10/08): lifonodomegalia coalescente retroperitoneal, mesentérica, esplênica e hepatoduodenal. Considerar linfoma.

Evolução HBDF (11/08) – biópsia de gânglio mesentérico  paracoccidioidomicose HRAS (28/08) – anfotericina B – 0,5mg/kg/dia 30/08 – anfotericina B – 1 mg/kg/dia 31/08 – anfotericina B lipossomal 08/09 – iniciado Bactrim 11/09 – Alta hospitalar em uso de Bactrim - para complementação do tramtamento ambulatorialmente

Obrigada! Referência Bibliográfica Shinkanai-Yasuda et al. Consenso em Paracoccidioidomicose. Revista da sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39 (3): 297 – 310, mai-jun, 2006

Nota: Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota: Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Autores:Fernanda Carvalho Oliveira e Paulo R. Margotto