Osteoartrite .

Definição Distúrbio extremamente comum, podendo estar relacionado ao envelhecimento Afeta principalmente mãos, joelhos, quadris e coluna vertebral É um grupo heterogêneo de afecções que resultam em agressão à articulação (perda da integridade da cartilagem articular), com sinais e sintomas comuns

Definição Inerentemente não-inflamatório, caracterizado por deterioração da cartilagem articular e pela neoformação de osso nas margens articulares Envolve uma ruptura do equilíbrio entre a síntese e a degradação da cartilagem, podendo haver algum grau de inflamação

Epidemiologia Evidência radiográfica em 80% ind. acima de 75 anos Holanda (6.585 pessoas): 75% mulheres com 60 a 70 anos com osteoartrite de mãos (IFDS) Incidência de osteoartrite em mãos e joelhos maior em mulheres Relação mulher: homem varia entre 1,5 e 4

Fisiologia Articular Cartilagem Articular 1 a 2% células 98 a 99% matriz extracelular (3 componentes)

Proteoglicanos Maior parte do volume da matriz extracelular Aproximadamente 200 moléculas de proteoglicanos (agrecanos) agrupam-se ao redor de uma cadeia de ácido hialurônico (lubrificante e amortecedor) para formar conglomerados (agregados) Agrecanos são compostos de sulfato de condroitina e sulfato de queratano Os agrecanos e a água são contidos por uma rede de fibras colágenas cruzadas

Proteoglicanos Água: 85% Colágeno: 10% Proteoglicanos: 5%

Degradação e Recuperação da Cartilagem Articular A matriz está em constante equilíbrio de síntese e degradação (turnover) pelos condrócitos Ambos processos são controlados por fatores de crescimento e por citocinas Qualquer disfunção nesses mensageiros químicos pode desencadear a osteoartrite

Fisiopatologia Processo patológico dinâmico caracterizado por ruptura no equilíbrio entre degradação e reparo da cartilagem articular e do osso subcondral Resultado final é a deterioração da função articular

Fisiopatologia Evolução Superfície da cartilagem torna-se áspera e/ou desgastada Fibrilação (fissuras) Erosão (ulceração com exposição do osso subjacente) Rachaduras Condromalácia (amolecimento da cartilagem) Fragmentos de cartilagem e osso dentro da cápsula articular (podem ser fagocitados e incorporados à membrana sinovial levando à inflamação crônica)

Fatores de Risco Idade Hereditariedade Obesidade Distúrbios hormonais (pós-menopausa) Hipermobilidade Doenças inflamatórias articulares Trauma Alterações do formato da articulação

Classificação Primária (idiopática) Secundária: Doenças metabólicas (cristais, acromegalia, ocronose, hemocromatose etc.) Distúrbios anatômicos (displasias, osteonecroses, doenças epifisárias etc.) Traumas (trauma maior, fraturas, meniscectomia, microtrauma repetitivo) Doenças inflamatórias (artropatias, artrite séptica)

Classificação Segundo as Articulações Envolvidas Monoarticular Oligoarticular Poliarticular: mulheres, n. Heberden, mãos, familiar

Diagnóstico Clínico e radiográfico: Diminuição do espaço articular (geralmente assimétrico) Esclerose subcondral (aumento da densidade) Osteófitos Cistos subcondrais

Achados Radiográficos Não se correlacionam com a gravidade dos sintomas 90% indivíduos acima de 40 anos apresentam alguma evidência radiográfica de alterações osteoartríticas No entanto, somente 30% apresentam sintomas

Coluna cervical Coluna lombar Quadril Mãos Joelhos Pés Locais característicos

Alterações Radiográficas na Osteoartrite Atrito ósseo Esclerose Cisto Estreitamento do espaço articular (focal) Copos osteocondrais Osteófito

Possíveis Pontos Anatômicos de Origem da Dor na OA

Freqüência da OA em Diferentes Compartimentos do Joelho

Osteoartrite de Quadril Talvez ligeira predominância em homens Pode estar associada a anormalidades congênitas Não está associada com obesidade Três padrões de distribuição: Súpero-lateral (mais comum) Pólo medial Concêntrica (toda a articulação, associada à osteoartrite em outras articulações)

Tratamento das Artropatias Minimizar a doença Diminuir a desvantagem da deficiência Prevenir a incapacidade funcional

Conservação de Energia Uso de grandes articulações e de movimentos amplos em preferência Realizar atividades de modo que a força da gravidade seja minimizada

Proteção Articular Estimular o uso de cada articulação em sua amplitude máxima e força de acordo com a doença Evitar posições viciosas Usar cada articulação no plano anatômico e funcional mais estável Usar as articulações mais fortes nas atividades Evitar desequilíbrios musculares Evitar sobrecargas e respeitar a dor

Fisioterapia Termoterapia Diatermia Ultra-som Hidroterapia Tração Estimulação elétrica Massagem Manipulação Estimulação transcutânea Biofeedback

Ortótica Suportes Calhas Sapatos Coletes Bengalas Muletas Cadeiras de rodas Barreiras arquitetônicas

Reabilitação Aspectos psicossociais, educacionais e recreativos Cirurgias

Cirurgia Osteotomia Sinovectomia Meniscectomia Lavagem artroscópica Artrodese Artroplastia

Osteoartrite Analgésicos Capsaicina AINH Corticóide intra-articular (derrame, CMC) Sulfato de glicosamina e de condroitina Cloroquina Viscossuplementação Diacereína Extratos insaponificáveis de soja e abacate

Infiltração Corticóide de ação lenta (hexacetonida de triancinolona) Afastar possibilidade de infecção Dosagens

Tratamento Antiinflamatórios Efeitos colaterais no uso prolongado Não modificam o curso da doença Deterioração da cartilagem articular

Capsaicina Rubefaciante Dosagens

Tratamento Agentes Condroprotetores Injeções intra-articulares de hialuronato (propriedades lubrificantes e amortecedoras) ou outros derivados do ácido hialurônico com pesos moleculares maiores Sulfato de condroitina oral Sulfato de glicosamina (precursor de proteoglicanos) oral ou intra-muscular

Viscossuplementação Líquido sinovial perde viscosidade devido à diminuição quantitativa e qualitativa de ácido hialurônico Estudos em joelhos Mecanismo ainda não totalmente elucidado: Inibição de interleucina-1 e prostaglandinas? Estímulo de matriz pelos condrócitos? Inibição da degradação da cartilagem? Bloqueio dos receptores nociceptivos?

Viscossuplementação Ácido hialurônico Polissacarídeo de elevado peso molecular Amplamente distribuído no tecido conectivo dos animais É o principal componente do líquido sinovial que proporciona nutrientes a cartilagem articular Lubrifica as articulações e atua como amortecedor de cargas tensionais (efeito viscoelástico) Também possui efeitos relacionados com a retenção de água

Diacereína Inibidor da interleucina-1 (citocina envolvida na degradação da cartilagem) Dosagem Efeitos colaterais

Extratos Insaponificáveis de Soja e Abacate Estudos in vitro Inibição de IL-1, 6 e 8 Inibição de PGE-2 Efeito promotor de TGF-beta

Glicosamina Monossacarídeo importante na constituição da matriz cartilaginosa In vitro ação antiinflamatória (inibe IL-1 e PGE2) Aumenta a produção de ácido hialurônico e proteoglicanos Interfere na ligação do DNA e do fator de transcrição nuclear kappa Beta (NFkB) em condrócitos e sinoviócitos Inibe a expressão de genes relacionados com a produção e a degradação da matriz cartilaginosa

Sulfato de Glicosamina Reginster et al., 2001: 212 pacientes por 3 anos Avaliação do espaço articular e WOMAC: Perda de 0,06 x 0,31 grupo placebo Ficou demonstrada estabilização do espaço articular Baixa incidência de efeitos colaterais (todos terminaram o estudo) É incorporado ao osso Dosagem

Sulfato de Glicosamina Reginster et al., 2001

Sulfato de Glicosamina Pavelká et al., 2002: 202 pacientes (OA joelho) por 3 anos Espaço articular (R-X), LEQUESNE e WOMAC Glucosamina: 0,04 mm (-0,06 a 0,14 mm) Placebo: -0,19 mm (-0,29 a -0,09 mm) Conclusão: retardou a progressão da osteoartrite de joelho

Sulfato de Glicosamina Pavelká et al., 2002

Sulfato de Condroitina Componente importante da matriz extracelular da cartilagem Papel importante de criar uma pressão osmótica que permite expandir a matriz e colocar a rede de colágeno em tensão

Sulfato de Condroitina Isolada ou associada Dosagem Osteoartrite de mãos

Sulfato de Condroitina Doses orais aumentam a concentração sangüínea, que pode aumentar a concentração na cartilagem, que pode manter a matriz densa e funcional Também se faz presente no líquido sinovial

Sulfato de Condroitina Pode combater a osteoartrite através: Do aumento da disponibilidade na cartilagem articular Aumento dos níveis de outros proteoglicanos na cartilagem articular Diminuição da atividade da elastase Diminuição da inflamação

Sulfato de Condroitina Sulfato de Condroitina na Osteoartrite Estudos clínicos duplo-cegos com sulfato de condroitina. Resumo de estudos discutidos no artigo, sem intenção de ser uma lista abrangente. Estudo Nº de pacientes Dose diária Resultados Bourgeois P. et al. 127 1.200 mg SC efetivo em 3 meses x placebo Bucsi L. et al. 80 800 mg SC efetivo em 6 meses x placebo Conrozier T. 104 SC efetivo após 1 ano x placebo Morreale P. et al. 146 SC efetivo por 6 meses x placebo, mantido por 3 meses Uebelhart D. et al. 42 SC efetivo em 1 ano x placebo Verbruggen G. et al. 119 SC efetivo em 3 anos x placebo

Estudo GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial) do National Institute of Health (NIH) OA de joelho publicado em 2006 no New England Journal of Medicine Placebo, cloridrato de glicosamina, sulfato de condroitina, associação glicosamina + condroitina e celecoxibe Dor de moderada a severa: melhora significativa da dor com a combinação condroitina + glicosamina

GUIDE (Glucosamine Unum In Die Efficacy Trial) Estudo europeu publicado em 2007 no Arthritis Rheumatism Comparou o uso de placebo, paracetamol e sulfato de glicosamina Após seis meses de observação foi demonstrada uma melhora importante no índice algo-funcional de Lequesne nos pacientes em uso de glicosamina

Michel e colaboradores Arthritis & Rheumatism Estudo duplo-cego controlado com 300 pacientes portadores de OA de joelhos que receberam condroitina ou placebo durante dois anos Os pacientes em uso de placebo apresentaram uma perda progressiva do espaço articular quando comparados com os pacientes em uso de condroitina

Glicosamina e Condroitina como Agentes Terapêuticos na Osteoartrite de Joelho e Quadril Bruyere O, Reginster JY. Drugs Aging 2007;24(7):573-580 Revisão do uso da glicosamina e da condroitina sobre a progressão estrutural e sobre os sintomas da OA. Sulfato foi superior ao cloridrato de glicosamina Glicosamina igual eficácia aos AINH

Glicosamina e Condroitina como Agentes Terapêuticos na Osteoartrite de Joelho e Quadril Bruyere O, Reginster JY. Drugs Aging 2007;24(7):573-580 A Liga Européia contra o Reumatismo (EULAR) publicou um guia prático para o tratamento da OA de joelho, incluindo nele o uso de sulfato de glicosamina como uma medicação com alta evidência científica

Glicosamina e Condroitina como Agentes Terapêuticos na Osteoartrite de Joelho e Quadril Bruyere O, Reginster JY. Drugs Aging 2007;24(7):573-580 Todos os estudos têm sido uniformes em confirmar a ausência de toxicidade significativa com o uso contínuo desses medicamentos.

Conclusão No tratamento do OA: AINE ou condroprotetor?