MENINGITES NA INFÂNCIA Pediatria – 4º ano Profa: Luana Sicuro

CASO 1 Você está de plantão na emergência geral à noite, quando é chamado para atender um bebê de 18 dias. Mãe e pai dizem ter trazido o recém nascido por que está com febre ( 1 pico de 38,8 oC), não está querendo mamar e está dormindo mais do que o normal hoje. Não há pediatra de plantão.

NESSA SITUAÇÃO VOCÊ: Indica a unidade de saúde mais próxima, onde vc acredita que tenha pediatra e reforça que a mãe deve levar imediatamente. Diz à mãe que, como só houve um pico febril, ela pode esperar em casa e retornar amanhã quando haverá pediatra. Interna o recém nascido e tenta transferência, pois mesmo não sabendo o diagnóstico há potencial de gravidade. Examina o recém nascido e como não há outro sinal além da febre, prescreve Amoxicilina VO e orienta que a mãe procure um pediatra no dia seguinte.

CASO 1 Seu vizinho, sabendo que você está se formando em medicina, bate à sua porta às 20h porque sua netinha de 6 meses está desde a madrugada do dia anterior com febre, sendo o último pico de 39º. Está muito irritada, chorando muito, vomitou a papa do almoço e as últimas mamadas e a mãe, que logo se aproximou da sua porta, vem dizendo que “a moleira dela está inchadinha”.

NESSA SITUAÇÃO VOCÊ: Receita paracetamol 1 gta/kg para baixar a febre e diz para ela marcar consulta no pediatra no dia seguinte bem cedo. Orienta que esse quadro é de uma virose comum do 1º ano de vida, receita paracetamol e metoclopramida gotas e diz para a família ficar tranquila. Orienta a família que a embora você não tenha certeza do diagnóstico, pode ser uma infecção grave e ela deve ser levada à emergência imediatamente. Orienta a família que a criança deve ser avaliada por seu pediatra o quanto antes por que pode ser uma infecção grave, mas, como já está tarde e nem sempre ela poderá ser encaixada na consulta, prescreve amoxicilina VO.

CASO 2 Você acabou a faculdade e optou por ter uma experiência como médico no interior do Rio onde, entre outras atividades, você faz um plantão sozinho...

Caso 2 Chega para ser atendido um menino de 6 anos, com cefaléia há +/- 36h , hoje de manhã começou a apresentar febre e vômito e agora a mãe notou pintinhas vermelhas pelo corpo não pruriginosas. Mãe deu Dipirona há 2h.

reconhecer um quadro de meningite Por que é importante reconhecer um quadro de meningite em criança???

ATENÇÃO: Infecção associada a alto grau de complicações aguda e morbidade a longo prazo (10-20% de sequela) Perda auditiva , desordens do desenvolvimento, incluindo paralisia cerebral e retardo mental Mortalidade de ~100% para meningite não tratada Alta incidência na infância Sintomas inespecíficos  Deve ser incluída nos diagnósticos diferencial de lactente febris.

ATENÇÃO: Pacientes com grande rico de morbomortalidade: RN Vivem em países em desenvolvimento Infecção por pneumococo Baixa pontuação na escala de glasgow Microrganismo multiresistente

ETIOLOGIA Vírus – causa mais comum (enterovírus, herpesvírus) Bactéria Micobactéria - BK Fungo (coccidioidomicose, criptococo) Parasitas

ETIOLOGIA Manifestações clínicas semelhantes, independente da etiologia Muitos sintomas não específicos Etiologia se relaciona com a faixa etária

ETIOLOGIA Recém nascido até 3 meses : flora dos tratos gastrointestinais e genitourinários da mãe Estreptococo do grupo B (mais comum), gran negativos (E. Coli e Klebsiela), enterococo, bacilos e Listeria meningitidis A partir de 3 meses: Streptococo pneumoniae, Neiseria miningitidis, Haemophilus influenzae tipo b

Epidemiologia

ETIOLOGIA Meningococo – sorotipos A, B, C, Y, and W-135 Picos de incidência: < 5 anos e de 15 a 24 anos 2 meses a 12 anos: N. meningitidis + comum  Efeito da vacinação Hib: infecções invasivas entre 2 meses e 2 anos, – 50% no 1o ano e vida pico entre 6 e 9 meses crianças não imunizadas ou com a 1a serie de imunização imcompleta

FISIOPATOLOGIA Transmissão pessoa-pessoa por secreção e gotículas no trato respiratório Disseminação hematogênica do microorganismo (ou por contiggiudade)  Atravessam barreira hemato-encefálica: células endoteliais microvasculares do cérebro Interação microbiana com receptores da célula hospedeira Circulam pelo LCR e multiplicam-se Resposta inflamatória intensa Infiltração neutófilica, permeabilidade vascular, trombose sinais meníngeos

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA Complicações: Edema cerebral citotóxico e vasogênico- HIC Hidrocefalia –espessamento aracnoide ao redor da cisterna Dano cerebral focal ou difuso- oclusão vascular, ação bacteriana (cerebrite), toxina bacteriana e ventriculite

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais e sintomas dependem de: Idade da criança Duração da doença Resposta do hospedeiro à infecção Clínica sutil, variável, não-específica e até ausente Estudo com população neonatal: febre ou hipotermia  62% dos casos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Lactentes Febre Hipotermia Letargia Irritabilidade Recusa alimentar Vômito Diarréia Dificuldade respiratória Convulsão Fontanela abaulada Ausência de sinais meníngeos é comum Crianças mais velhas Febre Cefaléia Fotofobia Náusea Vômitos Confusão Letargia Irritabilidade

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Outros sintomas não específicos: sintomas de trato respiratório, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, sinais cutâneos – petéquias, púrpura, mialgia, rash. Sintomas de irritação meníngea: rigidez de nuca, dor lombar, sinal de Kerning e Brudzisk, convulsão , sinais focais (10 - 20%)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 2 apresentações predominantes: Quadro súbito de choque, púrpura, CIVD, rebaixamento do nível de consciência  progressão para coma em 24h Febre por alguns dias, pode haver sintomas respiratórios ou gastrointestinais , sinais não específicos do SNC, letargia e irritabilidade

Tríade de Cushing MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais de hipertensão intracraniana: Vômito, cefaléia, abaulamento de fontanela, paralisia de nervo abducente, anisocoria, hipertensão + bradicardia + bradpnéia,  Decorticação, coma e herniação. Tríade de Cushing

Diagnóstico diferencial Meningite bacteriana X Meningoencefalite viral Predominância de disfunção do SNC: alteração de nível de consciência, convulsão, sintomas neurológicos focais, alteração de consciência Menos sinais meníngeos Geralmente criança tem aparência de menos doente Espectro de gravidade amplo Muitos agentes infecciosos possíveis

Diagnóstico diferencial - A maioria dos casos- 60%- não tem o agente etiológico identificado, apesar da investigação exaustiva HSV é a causa diagnosticada mais comum – não varia com estação do ano ou região geográfica Varicela, Enterovirus, influenza

Diagnóstico diferencial - Hemograma e bioquímica do LCR são geralmente normais. PCR para HSV deve ser feito em todos os pctes com encefalite RNM é o teste mais sensível para avaliação de encefalite (AI). TC com ou sem contraste: realizada rapidamente em pcts com sd neurológica aguda raramente mostra anormalidades em casos de encefalite

OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Doenças febris + rash petequial: dengue, febre das montanhas rochosas, púrpura fulminans Sinais neurológicos: neoplasia, acidentes vasculares, encefalopatia hipertensiva, ADEM

DIAGNÓSTICO Lembra da criança que chegou ao seu plantão?

DIAGNÓSTICO Ao exame, criança prostrada, um pouco sonolenta, mas orientada , interagindo com o examinador, corada, desidratada 1+/4+, acianótica, anictérica e afebril no momento. Dor à mobilização do pescoço. Rigidez de nuca. Boa PCP Pele com petéquias em tronco e membros . FC: 124bpm FR: 32irpm PA: 80x50mmHg ACV, AR, Abdome: sem alterações MMII: pulsos palpáveis, sem edema, dor à extensão das pernas.

SUA PRINCIPAL HIPÓTESE É.... A) Dengue B) Meningite bacteriana C) Ricktisiose D) Farmacodermia

SUA CONDUTA No sua unidade são disponíveis hemograma, EAS e RX. Não é possível fazer punção lombar. Assim, vc... A) Colhe hemograma,e exame de urina e de acordo com resultado avalia antibioticoterapia oral B) Transfere a criança para que seja feita a punção lombar e os exames laboratoriais, para então avaliar internação e tratamento C) Solicita internação e transfere rapidamente a criança que irá fazer punção lombar na unidade em que for internada para avaliação do tratamento D) Solicita internação, colhe os exames possíveis, inicia antiobioticoterapia e transfere a criança para que seja feita a punção lombar o mais rapidamente possível

DIAGNÓSTICA Confirmação diagnóstica = punção lombar

NÃO atrasar o tratamento DIAGNÓSTICO E se não for possível fazer a punção lombar? assim que for feita a suspeita diagnóstica: Atraso no início do ATB  pior desfecho clínico NÃO atrasar o tratamento Iniciar antibióticoterapia

CONDUTA IDEAL Colher hemograma, hemocultura ( + em 80 – 90% dos casos), PCR e bioquímica Realizar punção lombar antes do início do tratamento antibiótico Iniciar Antibioticoterapia e tto de suporte rapidamente

LCR O que se analisa no LCR? Contra-indicações: Citometria Citologia Concentração de proteína Concentração de glicose Coloração com Gram e cultura Contra-indicações: Evidência de HIC Comprometimento cardiopulmonar/ choque Infecção de pele no local da punção Trombocitopenia – contra-indicação relativa

LCR Valores normais: Neonatos: até 30 leucócitos (geralmente < 10 cél) Crianças: < 5 leucócitos, 75%linfócitos) Proteína: 20-45 Glicose: >50 (ou 75% da glicose sérica)

pressão leuco ptn glicose Bacterianaguda  100-10000, PNM 100-500 <40 (< 50% sérica) Parcial mente tratada normal ou  5 a 10000 PNM, mono por mais tempo Normal ou Viral Normal ou discreta mente  Raramente > 1000, linf 50-200 normal TB  100 -3000 < 50 40

LCR PL após início de ATBterapia prévia Gram e cultura podem já estar negativos Esterilização completa de N. meningitidis do LCR após 2 h da administração de cefalosporina de 3ª geração Início da esterilização de S. pneumoniae após 4 h da administração Pleocitose com predomínio de neutrófilo, proteína  e glicose se mantém após dias da administração de ATB

Caso 4 Uma semana depois, em outro plantão seu, aparece um adolescente de 13 anos com febre há 2 dias, que hoje está sonolento segundo a mãe e parece não falar “coisa com coisa”. Há uma hora, apresentou tremor em braço esquerdo durante +/- 15 min.

CASO 4 Ao exame, paciente sonolento, diz o próprio nome porém fala frases desconexas, corado, hidratado, acianótico, anictérico, com boa PCP. Pupilas isofotorreagentes. Mobilizando os 4 membros, com marcha atáxica. Nuca livre sem outros sinais meníngeos. Sinais vitais: FC: 90bpm Tax: 38,3º FR: 20irpm PA: 95x60mmHg AR, ACV, Abdome e MMII: sem alterações

Dessa vez você, já um pouco mais experiente: A) Inicia ATB terapia e transfere para um local onde seja possível realizar punção lombar B) Transfere rapidamente para um local onde possa realizar TC de crânio e posteriormente punção C) Não inicia ATB pois parece uma encefalite viral e transfere para realização de TC D) Inicia ATB, transfere para realização de TCC e possível punção lombar para então ser considerado terapia antiviral

Quando é necessário TC de crânio? DIAGNÓSTICO Quando é necessário TC de crânio? Sinal focal Evidência de HIC

LCR Contagem de leucócitos aumentada + concentração de proteína elevada  suficientes para o diagnóstico Acidente de punção:  altera celularidade e proteína Hemoculturas e outros testes diagnósticos  ajudam na identificação do patógeno

LCR Outros métodos (diferentes da cultura) – úteis quando: Necessidade de identificação precoce do patógeno Pacientes com ATB prévio Coloração negativa pelo Gram e cultura negativa após 72 h de incubação

LCR Exames específicos para outros patógenos: Cultura de micobactéria e fungo Tinta da india Sorologia (VDRL. Herpes) Cultura viral PCR

DIAGNÓSTICO Aglutinação pelo látex Cordões de látex adsorvidos com anticorpos específicos Presença de antígenos homólogos  aglutinação visível ao látex Sensível para antígenos de Hib, mas menos sensível para N. meningitidis Estudo com meningite por pneumococo Látex positivo em 49 (66%) de 74 amostras de LCR com cultura positiva e 4 de 14 amostras com cultura negativa Reação em cadeia da polimerase (PCR)

OS CASOS 1- LCR: RN foi transferido para unidade neonatal, onde foram, realizados hemocultura, Ptn c reativa, hemograma, URCT e LCR LCR: 7 células , 90% mono, glicose 56 ptn 42 Leuco: 30.000 PCR 12 URCT : neg HMCT +: E. Coli

Os casos Caso 1 O médico recém formado orientou que a mãe esperasse o dia seguinte para ver seu pediatra Na madrugada, a lactente apresentou crise tônico clônica generalizada

OS CASOS LCR: Células 980 90% PMN Ptn 115 Glic 42 Gram: coco gram + HMCT: Pneumococo

OS CASOS 2) Escolar foi transferido em uso de ceftriaxone e com exames laboratoriais colhidos Leuco: 28.000 leucócitos – 10% bastões Na unidade para onde foi transferido foi realizado punção lombar com 1125 células 85% PMN Glicose 38 Ptn 210 Gram: diplococo gram – Cultura : negativa

CEFTRIAXONA vancomicina  Considerar TRATAMENTO ATB com boa penetração no LCR Cobrir patógenos mais frequentes – meningo, pneumo, Hib Cefalosporina de 3ª geração: 100mg/kg/dia Considerar microorganismos resistentes nos EUA 25 -50% do pneumococos são resistentes à Penicilina 25% resistentes às cefalosporinas  Considerar CEFTRIAXONA vancomicina

cefotaxime + ampicilina TRATAMENTO RN: considerar Listeria e enterococo Evitar ceftriaxona – imaturidade hepática Se alérgico à penicilina: cloranfenicol Se meningoencefalite: cefotaxime + ampicilina aciclovir

Por quanto tempo? TRATAMENTO Meningo: 5 a 7 dias Hib: 7 a 10 dias Pneumococo, sem complicações: 10 a 14 dias Herpes virus: 14 a 21 dias Agente não encontrado: 7 a 10 dias

TRATAMENTO Se não melhorar???? É preciso uma nova Punção lombar? Exame de imagem Considerar foco parameníngeo É preciso uma nova Punção lombar? Em RN Em meningites por bacilos gram negativos Quandoo penumococo resistente à betalactâmico Se não houver melhora LCR estéril com 25- 48h de ATB apropriada

TRATAMENTO – CORTICÓIDE? Lise da bactétia  cascata inflamatória  edema + infiltração de neutrófilos  piora dos sintomas Dexametasona: amortece a reação inflamatória Dano auditivo por meningite: 30% to 50% na pneumocócica, 10% a 30% por Hib, 5% a 25% na meningocócica Estudos prévios avaliaram DXM para prevenção de lesão auditiva : resultados variáveis Administrar 1 a 2h antes do ATB ou concomitantemente Lebel MH, Freij BJ, Syrogiannopoulos GA, et al. Dexamethasone therapy forbacterial meningitis. Results of two double-blind, placebo-controlled trials. N Engl J Med 1988; 319:964971.)

TRATAMENTO Suporte: monitorização, exame neurológico frequente Ressuscitação volêmica Cuidados intensivos, se necessário Tto da HIC Anticonvulsivante : diazepam + fenitoína

COMPLICAÇÕES Efusão subdural: 10 -30% das meningites 85-90% assintomáticos Causa de febre persistente Se sintomática ( HIC, convulsões..) aspiração de fontanela SIADH Febre prolongada (>10dias): infecção viral, nosocomial ou ou bacteriana secundária; tromboflebite, reção á droga Febre secundária (após intervalo) :infecção nosocomial, pericardite e artrite por imunocomplexo ou disseminação bacteriana Trombocitose, eosinofilia e anemia

PROGNÓSTICO Fatores de pior prognóstico: Meningite por pneumococo < 6 meses Convulsões por mais de 4dias Sinais focais ou coma na apresentação Perda auditiva: principal sequela Meningite bacteriana: principal causa pós-natal de desordens do desenvolvimento, incluindo paralisia cerebral e retardo mental

Rifampicina  PREVENÇÃO Quimioprofilaxia; Meningo; contactantes íntimos Hib: < 2 anos com status vacinal imcompleto ou imunodeprimidos  Rifampicina

PREVENÇÃO Imunização de rotina com vacina conjugada contra Hib  praticamente erradicação da meningite por este agente Introdução da vacina pneumocócica heptavalente conjugada (PCV7)   incidência de meningite por penumococo em crianças < 5 anos Vacinas conjugadas   incidência de meningite entre não-vacinados (efeito rebanho)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kliegman: Nelson Textbook Of Pediatrics, 18th Ed Lancet Infect Dis 2010 Kwang Sik Kim Encephalitis Pediatr. Rev. 2005;26;353-363 Guidelines for Management of Encephalitis CID 2008:47 (1 August) Meningitis, Keith Mann and Mary Anne Jackson Pediatr. Rev 2008;29;417-430

Obrigada