Unidade de Reprodução Humana e Imagenologia - Unidade V Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERP Unidade de Reprodução Humana e Imagenologia - Unidade V Responsável: Prof. Dr. Antonio Hélio Oliani

Propedêutica do Casal Infértil Profa. Dra. Izaura dos Santos

INFERTILIDADE-Definições ausência de concepção de um casal, com atividade sexual sem contraceptivo, por um período de dois anos. INFERTILIDADE PRIMÁRIA: a mulher nunca concebeu INFERTILIDADE SECUNDÁRIA: a mulher já concebeu, todavia não volta a fazê-lo FIGO

Índice de Fecundidade Durante dois primeiros anos  25-30% por ciclo taxa cumulativa durante o primeiro ano  85% após dois anos  33%  5% por ciclo FEBRASGO, 2000

Índice de Fecundidade 15%  maior tempo 80%  férteis (em dois anos) 4%  estéreis 15%  subfecundos (1/5 = 3% após 3anos) 7%  inférteis após 3 anos FEBRASGO, 2000

Fatores de Infertilidade FATORES % DE CASOS Masculino 35 Tubo-peritoneal 35 Ovulatório 15 Cervical, corporal e outros 5 Infertilidade sem causa aparente 10 Speroff, 1995; FEBRASGO, 2000

Causas de Infertilidade Fator masculino alterações anatômicas processos inflamatórios uso de drogas alterações endócrinas exposição a toxinas radiações industriais Fator feminino (%) disfunções ovarianas 40 fator tuboperitoneal 40 cervical, corporal e outros 5 esterilidade sem causa aparente (ESCA) 10 outras causas 5 Sperof-Kase,1994

Roteiro da Propedêutica do Casal Infértil Objetivo: individualizar através dos dados obtidos o possível fator responsável pela ausência de gestação Anamnese Pesquisa Básica Pesquisa Avançada

PESQUISA BÁSICA -PB PB GERAL Anamnese → casal Exame Físico Geral Exame Ginecológico Exames complementares laboratoriais FEBRASGO, 2000; Togni, 2000

PB GERAL - Anamnese Idade Antecedentes Pessoais: dipas, cirurgias prévias (abdominal ou pélvica), hábitos, uso de drogas, alergias Antecedentes Familiares: diabetes mellitus, tuberculose, malformações fetais, consanguinidade, fecundidade familial Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos história menstrual (sinais indiretos de ovulação), dismenorréia, vida sexual, métodos contraceptivos. gestações anteriores, abortos, puerpério FEBRASGO, 2000; Moreira et al, 2005, Zac et al., 2005

Infertilidade IDADE DA MULHER redução numérica dos oócitos redução na qualidade dos folículos FSH basal > 25 mUI/ml 35 anos perda de 1/3 da fertilidade 40 anosperda de 50% da fertilidade FEBRASGO, 2000

> 40 ANOS IDADE MATERNA > 30 ANOS 30-35 ANOS 35-40 ANOS Aguardar 1 ano Imediato Aguardar 6 meses Orientação

Variação da fertilidade em função da faixa etária masculina Infertilidade IDADE DO HOMEM alterações genéticas menor frequência de atividade sexual diminuição na capacidade de ereção predomínio de oligoastenospermia Variação da fertilidade em função da faixa etária masculina Idade (anos) concepção (6m) < 25 75% 25 a 29 48% 30 a 34 38% 35 a 39 24% 40 ou mais 23% Centa, 2000; Pasqualotto et al., 2003; 2006

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO PB GERAL - EXAME FÍSICO GERAL PESO CORPÓREO ALTURA DISTRIBUIÇÃO PILOSA E GORDUROSA ACNE ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO TRATAR PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS ANTES DE INICIAR PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA FEBRASGO, 2000

Pesquisa Básica Fator Feminino Fator Masculino EXAME LABORATORIAIS hemograma glicemia de jejum VDRL HsBAg / anti HBc anti HIV Anti HCV sorologia p/ rubéola grupo sanguíneo / fator Rh colpocitologia oncótica Fator Masculino VDRL Anti HCV HBsAg / anti HBc anti HIV grupo sanguíneo / fator Rh coombs indireto FEBRASGO, 2000

PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA Espermograma Histerossalpingografia Análise Seriada do Escore Cervical Teste Pós-Coito Dosagens de Prolactina e Progesterona Biópsia de Endométrio

Pesquisa Básica Específica Fator Feminino Fator Masculino Espermograma (2 amostras) normal alterado Capacitação (sptz viáveis) Espermograma (OMS) volume: 2,0 a 5,0 ml ph: 7 a 8 concentração: 20 x106/ml motilidade: > 50%(a + b); > 25 % (a) morfologia: > 30% (14 %) normais vitalidade: > 50% leucócitos: < 1.000.000/ml

P B ESPECÍFICA- Fator masculino Estudo físico-químico, dinâmico e morfológico do sêmen Abstinência: dois a cinco dias Amostras:duas, com intervalo de 15 a 90 dias ANÁLISE SEMINAL (OMS) Motilidade - tipos: a (III) - motilidade progressiva, rápida e direcional b (II)- motilidade progressiva lenta ou não direcional c (I)- motilidade não progressiva d (0)- imóvel OMS, 1987; FEBRASGO, 2000

Histerossalpingografia Pesquisa Básica Específica Fator Feminino Dosagem hormonal (PRL e PRG) Histerossalpingografia Biópsia de endométrio Análise seriada do escore cervical/ Teste pós-coito FEBRASGO, 2000

PB Específica - Fator Feminino Dosagem Hormonal Progesterona (ng/ml) 2a fase do ciclo (19 a 23 d) < 5 5 a 20 > 20 função lútea normal anovulação disovulias ou insuficiência lútea

PB Específica - Fator Feminino Dosagem Hormonal Prolactina(pg/ml) 2a fase do ciclo (19 d) < 30 > 30 normal Hiperprolactinemia

PB Específica – Fator Feminino Histerossalpingografia Indicação: Avaliação canal cervical, cavidade uterina, luz tubárea e permeabilidade, dispersão do contraste na cavidade pélvica Época ideal: fase folicular – até o 10° dia do ciclo Contraste iodado: hidrossolúvel / lipossolúvel Prova de Cotte: dispersão do contraste (radiografia tardia) Yoder, 1988; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006

PB Específica – Fator Feminino Histerossalpingografia Lesões anatômicas do canal encervical Incompetência istmo-cervical Polipos Sinéquias Miomas submucosos e intramurais Malformações uterinas Alterações da superfície endometrial Obstrução tubárea Yoder, 1988; Diniz et al., 2001; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006

Ultra-Som com Contraste: Histerossonossalpingografia Indicação Restrita à avaliação da permeabilidade tubária Critérios de Permeabilidade Tubária: Líquido no fundo de saco de Douglas Filete ecogênico, por 5 a 10 segundos, na luz tubária Turbulência nas fímbrias Power Doppler: curso e turbulência do contraste Bailão et al, 2004; Vaz, DCM, 2004

Ultra-Som com Contrate: HSG / HSSG Contra- Indicações Atraso menstrual com suspeita de gravidez Corrimento vaginal de padrão infeccioso Muco cervical purulento Doença inflamatória pélvica em atividade Estenose canal cervical Hematométrio Sangramento uterino no momento do exame Bailão et al, 2004

Histerossalpingografia Pesquisa Básica Específica Histerossalpingografia normal alteração uterina alteração tubárea laparoscopia histerossonografia

PB ESPECÍFICA- Fator Feminino ANÁLISE SERIADA DO MUCO CERVICAL ESCORE CERVICAL FMUSP Escore Cervical: > 08 (boa ação estrogênica)

PB ESPECÍFICA TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER) OBJETIVOS: Verificar a adequação da técnica de coito Avaliar a interação muco-sêmen “in-vivo” ÉPOCA: pré - ovulatória ABSTINÊNCIA SEXUAL: 02 a 05 dias RELAÇÃO SEXUAL: 06 a 10h antes do exame (não usar lubrificantes ou ducha vaginal ) EXAME: três lâminas: vaginal (lago seminal) muco do OE muco do canal endocervical FEBRASGO, 2000

PB ESPECÍFICA TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER) Inadequado: muco cervical com escore < 08 ou ausência de espermatozóides na lâmina vaginal Negativo: ausência de espermatozóides no muco e presença na lâmina vaginal Deficiente: espermatozóides no muco, porém imóveis ou móveis não direcionais Positivo: espermatozóides no muco, móveis e direcionais; pobre - de 01 a 05 SPTZ; médio - de 06 a 10 SPTZ; rico > 10 SPTZ FEBRASGO, 2000

PB ESPECÍFICA – Fator Feminino 5. Biópsia de endométrio Época: fase lútea média ( 19º - 23° dia do ciclo ) Objetivos; Atividade proliferativa (ciclo anovulatório) ou secretora (ciclo ovulatório) Datamento do endométrio Assincronia entre os componentes glandular, vascular e estromal Processo infeccioso (endometrite)

PESQUISA AVANÇADA Dosagens hormonais: FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH US pélvica transabdominal e endovaginal Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia

PESQUISA AVANÇADA FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH Dosagens hormonais: FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH amenorréia (anovulação crônica) ciclos irregulares (ovulatórios esporádicos)

baixa reserva folicular Pesquisa Avançada - Fator Feminino Dosagem hormonal FSH (mUI/ml) 3o dia do ciclo < 15 > 15 normal baixa reserva folicular

ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA Pesquisa Avançada ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA diagnóstico alterações anatômicas trato genital acompanhamento do desenvolvimento folicular, do corpo lúteo e das modificações cíclicas do endométrio diagnóstico da ovulação Histerossonografia (alterações cavidade uterina) FEBRASGO, 2000; Ninomyya et al., 2003

Pesquisa Avançada LAPAROSCOPIA PÉLVICA Investigação da esterilidade sem causa aparente Avaliação da permeabilidade tubária (cromotubagem) Avaliação pré e pós cirúrgia tubárea (reanastomose) Diagnóstico, classificação e tratamanto da endometriose processos aderenciais obstruções tubáreas prenhez ectópica

HISTEROSCOPIA INDICAÇÕES: Pesquisa Avançada Diagnóstico e tratamento de alterações do canal endocervical ou da cavidade uterina à USG ou HSG (pólipos, miomas submucosos, septos, sinéquias, lesões dos óstios tubáreos) Pesquisa da esterilidade sem causa aparente Biópsia do endométrio (neoplasias, calcificações, espessamentos)

HISTEROSCOPIA CONTRA-INDICAÇÕES Pesquisa Avançada DIPA, neo de colo uterino ou endométrio, menstruação ou sangramento intenso, estenose do canal cervical

Avaliação Psicológica Comprometida Sem Comprometimento Prosseguir Investigação Tratamento Psicoterápico