Acadêmico: Rafael Dangoni Gravidez Ectópica Acadêmico: Rafael Dangoni

Conceito É denominada gravidez ectópica qualquer implantação do blastocisto fora da superfície endometrial da cavidade uterina.

As gestações ectópicas podem ser divididas segundo o local de implantação: tubária ovariana abdominal cervical

Fatores de risco para gravidez ectópica Cirurgia tubária anterior Gravidez ectópica anterior Reprodução assistida Endometriose Doença inflamatória pélvica Raça negra Fumo Primeiro intercurso sexual com menos de 18 anos Falha anticoncepcional

INCIDÊNCIA 1 a 2% de todas as gestações É mais frequente em mulheres acima dos 30 anos de idade e naquelas que já conceberam anteriormente (80-90%) A gravidez tubária é responsável por 95% dos casos

Gravidez tubária Mais comum Segmentos da tuba uterina: Interstício (parte uterina) Istmo Ampola Infundíbulo Fímbrias Obs: As gestações ístmicas e ampulares representam cerca de 95% das gestações tubárias.

...EVOLUÇÃO GRAVIDEZ TUBÁRIA Rotura tubária ou abortamento Na rotura (istmo) ocorre intensa hemorragia interna No caso de abortamento (ampola), o ovo cai na cavidade abdominal provocando hemorragia intracavitária discreta Caso não ocorra umas duas formas de término evolutivo, o concepto geralmente vem a falecer em períodos mais adiantados, podendo ocorrer mumificação, petrificação e infecção (ocasionando abscesso pélvico e coleção purulenta em fundo de saco de Douglas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Aguda: 30% dos casos de gravidez tubária Em geral ocorre rotura nas primeiras semanas de gestação e a localização é no istmo Rotura associado a: Hemorragia intraperitoneal Dor aguda intensa na fossa ilíaca ou hipogástrio Choque Dor no ombro – Sinal de Laffon Equimose periumbilical – Sinal de Cullen

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Aguda: Sangramento vaginal está presente em grande parte dos casos e deriva da interrupção do suporte hormonal ao endométrio após a rotura Ao exame ginecológico : Dor a mobilização do colo uterino Abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas – Sinal de Proust Pode apresentar: náuseas, vômitos, lipotimia e sinais de descompensação hemodinâmica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Subaguda: 70% dos casos de gravidez tubária Geralmente na ampola Ocasiona perda sanguínea para a cavidade abdominal persistente Abortamento incompleto – trofoblasto fica aderido a trompa gerando hemorragia

Diagnóstico diferencial Dosagem isolada e seriada de beta-hCG USG transvaginal Culdocentese Progesterona sérica Laparoscopia ou laparotomia Diagnóstico diferencial Ameaça de abortamento Gravidez normal Rotura de cisto folicular Rotura de corpo lúteo Torção de ovário Salpingites Apendicite, litíase renal e etc

Tratamento As maiores taxas de sucesso gestacional posterior e menores taxas de nova gestação ectópica são conseguidas quando a cirurgia é realizada antes da rotura Laparoscopia é preferível à laparotomia Tratamento cirúrgico: Salpingectomia Salpingostomia Tratamento medicamentoso: Metotrexato sistêmico Usado quando diagnostico precoce e sem rotura

Caso clínico Paciente (ILT) com 36a, branca, Gesta IV Para IV e com história negativa para DIP, cirurgia prévia ou uso de medicações nos seis meses anteriores ao evento atual. Procurou a urgência ginecológica em razão da dor importante no baixo ventre, com irradiação para a região lombo-sacra e ombros, acompanhada de náuseas, vômitos e tontura. Importante referir que 10 dias antes, a paciente havia apresentado quadro abdominal semelhante, porém de menor intensidade, sendo medicada em outro serviço com analgésicos e repouso. A DUM era de 28.03.97 (9,1 semanas de idade menstrual) e apresentava um título de gonadotropina coriônica de 7.200 mU/ml do dia 23.05.97.

... Ao exame clínico mostrava palidez mucocutânea importante, hipotensão (60 x 40 mmHg), dor, distensão e defesa abdominal, com sinais de irritação peritoneal. No exame ginecológico constatou-se sangramento vaginal escuro, amolecimento do colo uterino, útero globoso (8-9 semanas) e massa anexial esquerda de consistência elástica de 8-9 cm muito dolorosa ao toque vaginal. A culdocentese foi positiva em 15 ml de sangue escuro. O diagnóstico pré- operatório foi de gestação ectópica rota, sendo encaminhada para laparotomia. Os achados cirúrgicos transoperatórios foram: Presença de aproximadamente 1.800 ml de sangue livre e coágulos na cavidade abdominal. Ambas tubas uterinas estavam amolecidas, muito aumentadas de volume e com sinais evidentes de laceração em suas regiões ampolares.

... A tuba uterina esquerda apresentava-se aderida ao útero e ao realizar-se manobras para a liberação do anexo encontrou-se em meio a coágulos, embrião que media 2,7 cm no seu maior eixo. A tuba uterina direita encontrava-se aumentada de volume e com sangramento ativo pela laceração de sua região ampolar. Outro embrião medindo 3.0 cm no seu eixo craniocaudal, foi encontrado livre em meio ao sangue. O exame macroscópico das tubas uterinas e a presença dos embriões sugeriram o diagnóstico transoperatório de GEB embrionada rota, que foi confirmada pelo exame anatomopatológico, segundo os critérios de Fishback e Norris. O procedimento cirúrgico realizado foi a salpingectomia bilateral total. A alta hospitalar da paciente se deu no 3º dia pós-operatório em boas condições clínicas.

OBRIGADO!!!!