Transtornos de Humor Profa. ANA PATRÍCIA DE QUEIROZ MEDEIROS DANTAS

Transtornos de Humor Conceitos O humor ou estado de ânimo é definido como o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal e difuso no qual se encontra a pessoa em determinado momento. Os dois pólos básicos das alterações do humor são o pólo depressivo ou hipotímico e o pólo maníaco ou hipertímico. (DALGALARRONDO, 2000)

Transtornos de Humor Definição Os transtornos de humor são considerados síndromes, consistindo de um conjunto de sinais e sintomas mantidos por semanas a meses com uma marcada quebra do funcionamento habitual e tendência à recorrência. (SADOCK; SADOCK, 2007)

Classificação dos Transtornos do Humor DSM IV-TR Distimia

Classificação dos Transtornos do Humor CID 10 F 30 – EPISÓDIO MANÍACO F 31- TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR F 32- EPISÓDIO DEPRESSIVO F 33- TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE F 34 – TRANSTORNOS PERSISTENTES DO HUMOR F 38- OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR F 39- TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADO

Epidemiologia (prevalência ao longo da vida) Transtornos de Humor Epidemiologia (prevalência ao longo da vida) Transtorno Depressivo Maior: 10-25% para mulheres e 5-12 % para homens. Distimia: Aprox. 6%. Transtorno Bipolar I: 0,4 – 1,6 %. Transtorno Bipolar II: Aprox. 0,5%. Ciclotimia: 0,4- 1%. (SADOCK; SADOCK, 2007)

Fatores Psicossociais Transtornos de Humor Etiologia Fatores Biológicos Fatores Genéticos Fatores Psicossociais

Depressão A característica essencial de um Episódio Depressivo Maior é um período mínimo de duas semanas, durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou de prazer por quase todas as atividades. (DSM IV – TR, 2002)

Depressão Fatores de risco Sexo feminino; Início antes dos 40 anos; História de episódios de depressão; História familiar de episódios depressivos; História de tentativa de suicídio; Doença clínica comórbida; Período puerperal; Abuso ativo de substâncias; Eventos vitais negativos; Baixo suporte social; Estresse crônico. (KAY; TASMAN , 2002)

Critérios para Episódio Depressivo Maior (DSM-IV-TR) Depressão Critérios para Episódio Depressivo Maior (DSM-IV-TR) A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o período de 2 semanas ; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou de prazer. (1) humor deprimido; (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades; (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta ; (4) insônia ou hipersonia; (5) agitação ou retardo psicomotor ; (6) fadiga ou perda de energia; (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada ; (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão; (9) pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

Critérios para Episódio Depressivo Maior (DSM-IV-TR) Depressão Critérios para Episódio Depressivo Maior (DSM-IV-TR) B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto. C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto.

Critérios diagnósticos de Episódio depressivo segundo a CID-10 Sintomas fundamentais 1) Humor deprimido 2) Perda de interesse 3) Fatigabilidade Sintomas acessórios 1) concentração e atenção reduzidas 2) auto-estima e auto-confiança reduzidas 3) idéias de culpa e inutilidade 4) visões desoladas e pessimistas do futuro 5) idéias ou atos autolesivos ou suicídio 6) sono perturbado 7) apetite diminuído Episódio leve: 2 fundamentais + 2 sintomas acessórios Episódio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 sintomas acessórios Episódio grave: 3 sintomas fundamentais + >4 acessórios

Depressão Curso Um episódio pode durar semanas, até, em média, de 6 a 9 meses e 20% cronificam (2 anos ou mais). A natureza da doença é recorrente. A probabilidade de novos episódios após o primeiro é de 50%, após o segundo é de 70% e supera os 85% após o terceiro. (MORENO et al, 2007)

Depressão: uma Doença Sistêmica Sintomas “emocionais” e cognitivos Humor depressivo Anedonia Desesperança Baixa auto-estima Prejuízo da memória Dificuldade de concentração Ansiedade Raiva/irritabilidade Sintomas físicos Cefaléia Fadiga Alterações do sono Tontura Dor Queixas gastrointestinais Disfunção sexual Problemas Menstruais

Depressão por uma condição clínica geral Doenças Neurológicas (D. Alzheimer, D. Parkinson, esclerose múltipla, D. Huntington, epilepsia, tumores cerebrais, AVC); Doenças endócrinas (hipo e hipertireoidismo, hipo e hiperadrenocortisismo, hipo e hiperparatireoidismo, diabetes melito); Afecções metabólicas (deficiência de vitamina B12 e ác. fólico); Doenças auto-imunes sistêmicas (lúpus eritematoso); Infecções virais e outras (HIV, hepatite); Certos cânceres (câncer do pâncreas e do pulmão). (BAUER et al., 2009)

A Depressão e o Suicídio A conseqüência mais séria de um Episódio Depressivo Maior é a tentativa de suicídio ou o suicídio completado. O risco de suicídio é especialmente alto para indivíduos com aspectos psicóticos, uma história de tentativas anteriores de suicídio, história familiar de suicídios completados ou uso concomitante de substâncias. Cerca de 15% dos pacientes com depressão grave e sem tratamento adequado cometem o suicídio. (NARDI, 2006)

Depressão Tratamento Antidepressivos Psicoterapia ECT

Faixa terapêutica (mg) Antidepressivos Faixa terapêutica (mg) Heterocíclicos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Clomipramina 75 - 200 100 – 250 75 – 150 100 - 250 IMAO Moclobemida Tranilcipromina 450 – 600 30 - 60

Faixa terapêutica (mg) Antidepressivos Faixa terapêutica (mg) ISRS Fluoxetina Citalopram Escitalopram Fluvoxamina Paroxetina Sertralina 20 – 40 10 – 20 150 – 200 50 - 100 IRNS Venlafaxina XR Duloxetina 75 – 225 60 -120

Faixa terapêutica (mg) Antidepressivos Faixa terapêutica (mg) IRND Bupropiona SR 150 - 300 ANASE Mirtazapina 30 - 45 (OLIVEIRA; SENA , 2006)

Novos Antidepressivos Desvenlafaxina Agomelatina

Aspectos relevantes na escolha do antidepressivo Eficácia Mecanismo de ação Características do medicamento Farmacocinética Farmacodinâmica Tolerabilidade Tempo para o início da ação Segurança Custo

Transtorno Afetivo Bipolar Transtorno caracterizado por episódios, fases, de mania ou hipomania, mistos e de depressão alternados com períodos de remissão, que exige tratamento contínuo mesmo entre as fases. (DEMÉTRIO, 2008)

Transtorno Afetivo Bipolar Espectro bipolar Abordagem dimensional dos transtornos de humor permitindo sua visão num espectro. As manifestações do espectro podem estar presentes em condições consideradas mais leves, como distimia, hipertimia e ciclotimia, e até em aspectos temperamentais, como precursores ou predisponentes de formas clínicas mais graves. (DEMÉTRIO, 2008)

Transtorno Afetivo Bipolar Diagnóstico é clínico e o tratamento precoce altera o curso longitudinal da doença (DEMÉTRIO, 2008) É uma doença com importante fator genético, cuja herança se caracteriza por mecanismos complexos de transmissão envolvendo múltiplos genes (MICHELON; VALLADA, 2005)

Transtorno Afetivo Bipolar Sinais e sintomas sugestivos de bipolaridade Quadro clínico da depressão Idade de início mais precoce (<25 anos) Início abrupto; remissão súbita Início no pós-parto Personalidade hipertímica Maior cronicidade Sazonalidade ou sensibilidade à luminosidade Períodos de redução do tempo total de sono com aumento de energia Qualquer comportamento recorrente, impulsivo, descontrolado, impetuoso História familiar de TAB ou quaisquer dos itens acima (MORENO et al., 2007)

Transtorno Afetivo Bipolar Classificação dos episódios DSM IV-TR Episódio depressivo Episódio maníaco Episódio hipomaníaco Episódio misto

Transtorno Afetivo Bipolar Critérios para Episódio Maníaco DSM IV-TR A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo: (1) auto-estima inflada ou grandiosidade. (2) necessidade de sono diminuída. (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar. (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo.

Transtorno Afetivo Bipolar Critérios para Episódio Maníaco DSM IV-TR (5) distraibilidade. (6) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora. (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto. D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos. E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

Transtorno Afetivo Bipolar Critérios para Episódio Hipomaníaco DSM IV-TR A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido. B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo: (1) auto-estima inflada ou grandiosidade. (2) necessidade de sono diminuída (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar. (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo. (5) distraibilidade (6) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora. (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas

Transtorno Afetivo Bipolar Critérios para Episódio Hipomaníaco DSM IV-TR C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que não é característica da pessoa quando assintomática. D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros. E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem aspectos psicóticos. F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

Transtorno Afetivo Bipolar Critérios para Episódio Misto DSM IV-TR A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana. B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamentos com outros, ou para exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos. C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância) ou de uma condição médica geral.

Transtorno Afetivo Bipolar Subdivisão Transtorno Afetivo Bipolar tipo I Transtorno Afetivo Bipolar tipo II

Transtorno Afetivo Bipolar e o Suicídio Risco significativamente maior do que em pacientes unipolares. Sobretudo durante episódios depressivos e mistos, e mais elevado no TAB tipo II e em quadros mistos predominantemente depressivos. (MORENO et al., 2007)

Comportamento Suicida Ideação Suicida Ameaça de Suicídio Tentativas de Suicídio Suicídio (BAHLS; BOTEGA, 2007)

Transtorno Afetivo Bipolar Tratamento Medicamentoso Estabilizadores do humor (lítio, valproato, carbamazepina, oxcarbamazepina, lamotrigina) Antipsicóticos atípicos (olanzapina, ziprasidona, risperidona, quetiapina, aripiprazol) Antipsicóticos típicos (clorpromazina, haloperidol) ECT

Tópicos Principais do Tratamento do Transtorno Bipolar Usar sempre agentes antimaníacos/estabilizadores do humor. Na depressão bipolar, nunca usar monoterapia com antidepressivos. A hipomania deve ser tratada do mesmo modo que a mania. Lítio, Valproato, Carbamazepina e antipsicóticos atípicos são mais efetivos no tratamento e na prevenção de mania e em menor grau na intervenção da depressão. A Lamotrigina é efetiva no tratamento e na prevenção da depressão e, em menor grau, na intervenção da mania. (MORENO et al, 2007)

Distimia O transtorno distímico é crônico e caracteriza-se pela presença de humor depressivo que dura a maior parte do dia e que está presente de forma quase contínua. (SADOCK; SADOCK, 2007)

Critérios diagnósticos DSM IV-TR Distimia Critérios diagnósticos DSM IV-TR A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo um ano. B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: (1) apetite diminuído ou hiperfagia (2) insônia ou hipersonia (3) baixa energia ou fadiga (4) baixa auto-estima (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.

Distimia Critérios diagnósticos DSM IV-TR D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes). E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico. F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante. G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Distimia Tratamento Antidepressivos Psicoterapia

Ciclotimia O transtorno ciclotímico é sintomaticamente uma forma leve do transtorno bipolar II, caracterizado por episódios de hipomania e depressão leve. (SADOCK; SADOCK, 2007)

Critérios Diagnósticos DSM IV-TR Ciclotimia Critérios Diagnósticos DSM IV-TR A. Por 2 anos, pelo menos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior. Nota: Em crianças e adolescentes, a duração deve ser de pelo menos 1 ano. B. Durante o período de 2 anos estipulado acima (1 ano para crianças e adolescentes), a pessoa não ficou sem os sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos. C. Nenhum Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto esteve presente durante os 2 primeiros anos da perturbação. D.Os sintomas no Critério A não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral . F. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Estabilizadores do Humor Ciclotimia Tratamento Estabilizadores do Humor Psicoterapia

Caso Clínico 1 Paula, 28 anos, casada há 4 anos. De três anos para cá vem demonstrando desinteresse pelo marido, tanto afetivo quanto sexual, astenia, anedonia, abulia, apatia, hipotimia, preocupações excessivas com o peso, come pouco e acha que está engordando, não tem gosto em trabalhar em casa, fazer comida, nem fora de casa (arquiteta). (CAIXETA, 2004)

Caso Clínico 2 Maria, 45 anos, divorciada, história de episódios depressivos anteriores. Há 15 dias vem apresentando agitação psicomotora, aumento da energia, euforia, logorréia, insônia e acredita que dará a luz a um milhão de crianças filhas do cantor Daniel.

Bibliografia BAUER, M. et al. Diretrizes da World Federation of Societies Of Biological Psychiatry (WFSBP) para Tratamento Biológico de Transtornos Depressivos unipolares, 1ª parte: Tratamernto agudo e de continuação do transtorno depressivo maior. Rev. Psiq Clín.n. 36, v. 2, p. 17-57, 2009. CAIXETA, M. Psiquiatria Clínica. São Paulo: Lemos, 2004. 382p. DALGALARRONDO, P. A Afetividade e suas alterações. In:______________. Psicopatologia e Semiologia Psiquiátrica. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.p. 100-111. DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais. 4ª ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002. KAY, J. ; TASMAN, A. Transtornos Depressivos. IN: ___________________ . Psiquiatria: Ciência Comportamental e Fundamentos Clínicos. Barueri: Ed Manoele, 2002. p. 299-312. KOENING A. M. ; THASE, M. E. First-line pharmacotherapies for depression- what is the best choice? N. 119, n 7-8, p. 478-485, 2009. LAM, R. W. , et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults III. Pharmacotherapy. Journal Affective Disorders, v. 117, p. 526-543, 2009. LE STRAT, Y; GORWOOD, P. Agomelatine, na innovative pharmacological response to unmet needs. J. Psychopharmacology, v 22, n. 4, p 4- 8, 2008. MORENO, D. H.; DIAS, R. S.; MORENO, R. A. Transtorno do Humor. In: LOUZÃ NETO, M. R.; ELKIS, H. Psiquiatria Básica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. p. 219-234. MORENO, D. H.; MORENO, R. A. Da Psicose maníaco-depressiva ao espectro bipolar, 2ª ed. São Paulo: Segmento Farma, 2008. MICHELON, l. ; VALLADA, H. Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Rev. Psiq. Clín. v. 32, n. 1, p. 21-27, 2005. MIRANDA- SCIPPA, A. M. de A.; OLIVEIRA, I. R. de. Tratamento da Depressão Maior. In:___________. OLIVEIRA, I. R. de; SENA, E. P. Manual de Psicofarmacologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p. 135-141. BAHLS, S. C.; BOTEGA, N. J. Epidemiologia das Tentativas de Suicídio e dos Suicídios. MELLO, M. F. ; MELLO, A. A. F. ; KOHN, R. Epidemiologia da Saúde Mental no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2007.p. 151-171. NARDI; A. E. . Questões Atuais Sobre Depressão. 3ª ed. Lemos Editorial: São Paulo, 2006. 269p. SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A. Transtornos do Humor. In: _____________. Kaplan & Sadock´s Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.p. 572-629 . SCHATZBERG AF, COLE, J. O.; DEBATTISTA, C. Estabilizadores do Humor. In:______________. Manual de Psicofarmacologia Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2004.p. 94-123.