AUDITORIA DE ENFERMAGEM HOSPITAL BALBINO

APRESENTAÇÃO Objetivo Ser uma ferramenta de uso interno e específico. Realizar uma educação aplicada a todos os setores de saúde de nossa instituição. Realizar uma Educação Permanente que irá contribuir para o crescimento profissional de cada profissional.

DEFINIÇÕES AUDITORIA É o conjunto de ações utilizadas na avaliação e fiscalização dos prestadores de serviços de saúde e na conferência de contas relativas aos procedimento executados, do atendimento ao gasto, do custo à qualidade a ser alcançada.

REGISTRO É um instrumento fundamental para assistência, os aspectos administrativos éticos e legais; como serve para a comunicação entre os membros da equipe de saúde.,

OBJETIVO DO REGISTRO Garantir a qualidade da assistência prestada ao usuário. Viabilizar economicamente a Instituição. Conferir a correta utilização/cobrança dos recursos técnicos disponíveis. Efetuar levantamentos dos custos assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da instituição.

OBJETIVO DO REGISTRO Educar os prestadores de serviços. Proporcionar entre um ambiente de diálogo permanente entre o prestador e a empresa. Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação: Prestador/Instituição/usuário

EVOLUÇÃO PARA AUDITORIA RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 25 – Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar – ANOTAÇÃO de ENFERMAGEM. Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

Capítulo V - INFRAÇÕES Art. 113 – Considera-se infração Ética a ação, omissão ou conivência que implique em desobediência e/ ou inobservância às disposições do Código de Ética dos profissionais de Enfermagem.

SOBRE OS RELATOS PROCEDER DA SEGUINTE FORMA: Colocar vírgula, escrever digo e colocar nova vírgula e escrever a palavra correta.

SOBRE OS RELATOS EX. 1 – 16:00hs (Foi realizado torococentese) sem efeito, foi realizado punção periférica com jelco 20, polifix 2 vias e micropore; EX. 2 – 17:00hs realizado cateterismo vesical de demora, digo, de alivio.

SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA: Ás ....foi puncionado acesso venoso profundo em veia S,J, do lado D ou E, sendo utilizado cateter mono, duplo, ou triplo lúmen, SF0,9% 250 ou 500ml, o qual deverá ser prescrito, aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.

SOBRE OS RELATOS Realizar o registro correto dos materiais e bandejas utilizadas na folha de RELATO DE PROCEDMENTOS. Deverá ser encaminhada a Central de Autorizações o relato do procedimento e Guia de SADT devidamente preenchida pelo executante.

SOBRE OS RELATOS A punção deverá estar prescrita e no local do aprazamento escrito: Realizado às XX horas.

SOBRE OS RELATOS No impresso do relato de procedimento deverá conter carimbo e assinatura do médico e enfermeiro.

SOBRE OS RELATOS CATETERISMO VESICAL: Evoluir – Ás XX horas foi realizado cateterismo vesical de demora ou alívio, utilizando sonda vesical comum nº X, de silicone ou uretral e uma bandeja de cateterismo. Com saída de diurese de coloração X, ou coletor de diurese horária.

SOBRE OS RELATOS Referir se ocorrer alguma intercorrência. Paciente proveniente do C.C deverão ter os coletores trocados, de acordo com a rotina, isto é: De aberto par Fechado e de fechado para horário se for necessário.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO: Deverá constar na prescrição, colocando no local de aprazamento realizado e a hora. Faz-se necessário relatar a bandeja de cateterismo. Ao fim do relato carimbo e assinatura.

SOBRE OS RELATOS TROCA DE CURATIVOS; Evoluir – Ás X horas foi realizado curativo em local da ferida ou acesso venoso, aspecto da ferida, tamanho (pequeno, médio ou grande), referir material utilizado: gaze, zolbec P ou G, compressas medicação utilizada: álcool a 70%, clorexidina alcoólica, SF 0,9%, Iruxol, Kollagenase, dersani, demazine, Hidrogel entre outros.

SOBRE OS RELATOS Caso utilize Algum curativo especial: Mencionar o tipo e tamanho: Ex. tegaderme, P,M,G; hidrolóides, melolin, Kérlix, alervim, bolsas de colostomia entre outros.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO Todo curativo deverá ser prescrito colocando a medicação a ser utilizada, aprazada, checada e evoluída.

SOBRE OS RELATOS Caso haja necessidade de troca, aprazar, checar e relatar o motivo. Ao fim do relato de enfermagem deverá conter carimbo e assinatura.

ATENÇÃO – CURATIVOS CONVÊNIOS OBSERVAÇÃO: A maioria dos convênios requer solicitação prévia para a utilização de coberturas especiais, dessa forma verifique em caso de dúvidas com o auditor do setor como proceder.

SOBRE OS RELATOS BANHO NO LEITO Ás X horas foi realizado banho no leito, sendo realizado as trocas do sistema de aspiração, trach-care, filtro, fixadores, se foi necessário à tricotomia de alguma área, se foi realizada hidratação da pele com algum produto.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO Hidratação da pele com produtos especiais como: Dersani ou creme de uréia, devem constar na PRESCRIÇÃO, Aprazar e checar.

SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E NASOGÁSTRICO. EVOLUIR – Ás X horas foi realizado passagem de cateter naentérico para suporte nutricional. Mencionar se houve alguma dificuldade para este procedimento e se ocorreu algum trauma. Anotar que foi realizado controle radiológico e que devido a sua posição favorável, foi iniciado o suporte nutricional, com instalação da dieta em bomba de infusão.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO Quando a instalação do cateter nasogátrico se fizer necessário, relatar o motivo: repleção de gases devido abdome distendido, esvaziamento do estômago, lavagem gástrica,...referir se o mesmo ficou em sifonagem no coletor de sistema aberto, coloração da secreção, assim como o volume de saída e se for realizado lavagem com quantos ML de SF 0,9%.

CATETERISMO NASOENTÉRICO E NASOGÁSTRICO SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E NASOGÁSTRICO Estes devem constar na prescrição e em local do aprazamento: realizado e a hora, assim como, a lavagem gástrica deverá ser prescrito os SF 0,9% utilizados e chacados.

PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Ás X horas foi realizado punção de acesso venoso periférico em MS (membro superior) D e/ou E ou jugular externa D e/ou E; sendo utilizado jelco nº, polifix 2 vias ou 4 vias, micropore ou tegaderme .

PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Relatar o motivo: Infiltração, sinais flogísticos, controle de infecção hospitalar segundo o protocolo da CCIH.

SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO Caso o paciente esteja de profunda e for ser retirada, esse acesso periférico deverá ser prescrito em prescrição, assim como, o paciente sem acesso. Ao final do relato assinar e carimbar

SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA EVOLUIR: Cliente mantém venóclise, soroterapia, acesso venoso, com infusão de SF, Rnger, SG..., em gravidade a X gts/min. Todo e qualquer medicamento, deverá constar em prescrição, ser aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.

SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA ATENÇÃO Nenhum convênio paga BOMBA Infusora para Soro, somente em reposições altas de eletrólitos e pacientes renais. Caso seja necessário, este deverá estar prescrito e justificado.

SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA EVOLUIR Ás X horas foi realizada a instalação de macronebulização, máscara de venturi, cateter óculos, VNI ou Ventilação Mecânica. Deve-se ter atenção em colocar a hora de início e a da suspensão; devido, ser um gás caro, solicitamos que seja verificado a beira do leito se o cliente está fazendo uso ou não do mesmo, antes de efetuarmos as evoluções diárias.

SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA Na prescrição deverá constar o tipo de suporte com o aprazamento e checagem.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA Evoluir Ás X horas foi admitido nesta Unidade proveniente de tal lugar. O importante é referir como o paciente foi admitido e o que foi instalado nele neste momento. EX. Monitor cardíaco, oximetria, PNI, ECG de admissão.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA Evoluir Ás X horas foi transferido para o quarto X, CTI X, outra Unidade Hospitalar de cadeira de rodas, maca, Ambulância, na presença de familiares, equipe: médico, enfermeiro, técnico, maqueiro. Relatar se foi com acesso venoso, oxigênio e outros.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA ALTA HOSPITALAR EVOLUIR Ás X horas paciente de alta desta unidade por decisão médica ou desistência de tratamento, acompanhada de familiar ou sozinho com autorização de X; deambulando, de cadeira de rodas, maca, ambulância,...Este relato somente deverá existir na saída do paciente, e nunca antecipadamente.

ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA ATENÇÃO Todos os materiais e medicações existentes do cliente deverão ser devolvidos, para que estes não sejam cobrados em conta hospitalar de forma a gerar GLOSAS. Revisar as prescrições, balanços hídricos e evoluções, afim de identificar lançamentos, checagens, prescrições e relatos não realizados. Esta revisão deverá ser realizada antes de sua entrega ao serviço de faturamento e posteriormente a auditoria.