EXAME DERMATOLÓGICO Prof. Ivan Abreu Figueiredo

DERMATOLOGIA (Santamaria) Estudo da pele normal (tegumento, anexos) e suas alterações patológicas. A pele é a “janela”, através da qual o médico pode ver o corpo

HISTÓRICO 5.000 a. c. Egito- múmias com carcinoma basocelular 3.500 a. c.-Egito-tratamentos cosméticos para rugas 2.700 a. c.- Hebreus- descrição de doenças dermatológicas e sua terapêutica. Dermatologia atual- há 200anos (Áustria, França, Inglaterra e Alemanha)- Classificação das doenças. Critérios morfológicos 20/11/1797-Robert Willan- 1º livro texto de dermatologia

Por que o médico precisa estar familiarizado com a Dermatologia? Número cada vez maior de pacientes com lesões cutâneas como achados incidentais ou queixas primárias Necessidade do clínico geral ser capaz de “ler” as lesões cutâneas e decidir se encaminha o paciente ao dermatologista ou se o trata com seus próprios recursos

Frequentes tratamentos incorretos e prolongados com corticóides tópicos e/ou antibióticos: diagnóstico tardio / iatrogenia Risco de menosprezar sinais cutâneos de doenças sistêmicas graves (melanoma, hiperlipidemias) A pele é o órgão de onde se consegue retirar mais facilmente material para exame de alterações patológicas que podem esclarecer um diagnóstico (Fitzpatrick, 1998)

EPIDEMIOLOGIA As dermatoses mais comuns na comunidade geral são o eczema e as infecções Cerca de 20% da população geral apresenta algum tipo de dermatose exigindo atenção médica As dermatoses são responsáveis por 10% das consultas na prática geral Melhores condições de vida reduzem as infecções cutâneas. Mas o excesso de sol predispõem ao câncer da pele

Noções de Anatomia e Fisiologia Pele-15% do peso corpóreo Funções-revestimento proteção- agentes nocivos físicos,químicos ou biológicos Mutações do nascimento a velhice(modo de vida/ambiente/hábitos) Reflete o estado de saúde do paciente

Identificação: atenção para idade, raça, sexo, ocupação, hobbies HDA: Perguntas que devem sempre ser feitas: Quando a lesão iniciou ou foi notada pela primeira vez? Onde se iniciou? Sintomas: coça, dói, arde? Evolução: como as lesões se espalharam ou desenvolveram ao longo do tempo? Fatores de piora: calor, frio, sol, exercícios físicos, época do ano Tratamentos anteriores: dose, duração, frequência do uso

Recapitulando: SEMPRE INVESTIGAR a) Duração das lesões, relação destas com história de viagens/calor/frio/ tratamento anterior/ ingestão de medicamentos / trabalho / lazer / gestação / menstruação b) Sintomas cutâneos: prurido / dor / parestesia c) Sintomas constitucionais: Doença aguda (cefaléia, calafrios, febre, fraqueza) / Doença crônica (fadiga, anorexia, emagrecimento, mal estar) d) Revisão de sistemas

Exame dermatológico -Condições de iluminação, local -Respeito ao paciente -Examinar toda a pele, fâneros, mucosas + palpação da cadeia ganglionar -Inspeção>palpação>percussão>ausculta

Antecedentes pessoais Diabetes mellitus, HAS, atopia (rinite, urticária, eczema, asma), tumores cutâneos, dermatoses prévias, DSTs, HIV, transfusões sanguíneas Medicações em uso: principalmente tópicas Alergias Hábitos de vida: tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas Antecedentes familiares: psoríase, melanoma, atopia, distúrbios genéticos

Exame físico: Aspecto geral Sinais vitais Tipo / forma / disposição / distribuição de lesões cutâneas

Descrição de lesões cutâneas Localização e distribuição: simétrica, assimétrica, em áreas fotoexpostas, faces flexoras ou extensoras, acral Eritema Superfície: crostosa, áspera, lisa, descamativa, verrucosa Tipo: cisto, mácula, pápula, pústula, úlcera, vesícula Cor: azul, castanha, avermelhada, rósea, violácea, branca Arranjo: única ou múltiplas, localizada, unilateral, disseminada, anular, zosteriforme, linear, serpiginosa

LESÕES EM DIFERENTES DOENÇAS Lineares: psoriase, liquen estriado, nevo epidérmico Serpiginosas: larva migrans (“bicho geográfico”) Agrupadas: herpes simples, zoster Anulares: tinea corporis, granuloma anular, eritemas anulares Em alvo (iris): eritema multiforme Fenômeno de Koebner: psoríase, verrugas, molusco contagioso, liquen plano

Exame da Pele:Coloração (Van der Laan) Consta na identificação Cor branca e pardo-claros:roseada Distúrbios:palidez(em negros evidenciar nas regiões palmares e plantares), vermelhidão,cianose, icterícia Exame da Pele:Sensibilidade Dolorosa:pesquisa-se com ponta de agulha romba. Hipoalgesia-Analgesia-Hiperalgesia Tátil:pesquisa-se com mecha de algodão.Hipoestesia,hiperestesia,anestesia Térmica

Exame da Pele:Umidade Exame da Pele:Textura Inspeção Palpação método mais adequado:polpa digitais e palma das mãos. Classifica-se em :umidade normal,pele seca ou sudorenta. Exame da Pele:Textura Avalia deslizando-se as polpas digitais sobre a superfície cutânea: Textura normal Pele fina ou lisa-idosos,hipertireoidismo,edema recente. Pele áspera-lavradores,pescadores... Pele enrugada-idosos, após emagrecimento rápido ou pós edema.

Exame da Pele:Espessura Pinçamento da pele com o polegar e o indicador não englobar o tec. cel.subcutâneo.Antebraço,tórax e abdome. espessura normal atrófica hipertrófica –espessa. Exame da Pele:Temperatura Diferenciar temperatura corporal com temperatura da pele. Utiliza-se a palpação com a face dorsal das mãos ou dos dedos , comparando-se com os lados homólogos . Temp. normal-aumentada ou diminuída Hipotermia localizada ou segmentar-redução de fluxo sanguíneo Aumento localizado-processo inflamatório.

Exame da Pele:Elasticidade e Mobilidade Elasticidade:capacidade do tegumento cutâneo se estender quando tracionado;(por pinça). Normal,hiperelástica(sind.Ehlers-Danlos dist.do tec.elástico subcutâneo) ou hipoelástica Mobilidade: se referindo a capacidade da pele se movimentar sobre os planos profundos.(mão espalmada). Normal,diminuída ou ausente, aumentada Exame da Pele:Turgor Avalia-se pinçando com polegar e indicador o tec. cel. subcutâneo e fazendo uma prega. Normal: solta-se a prega e esta se desfaz rapidamente. Diminuído: pele murcha – prega se desfaz lentamente.

Lesões elementares: elementos morfológicos que, agrupados e associados aos dados complementares, permitem caracterizar as doenças da pele (Petri & Rotta, 2003) Podem ser: Primárias: planas, sólidas e de conteúdo líquido Secundárias: decorrentes de alterações de consistência e espessura e alterações produzidas por perda de substância

Mancha: Fitofotomelanose                                                     

Manchas ou máculas: alterações de cor sem afetar relevo ou consistencia Podem ser: Vásculo-sanguíneas: por vasodilatação (eritema) ou vasoconstricção / extravasamento de hemácias: telangiectasia, púrpura / petéquia (não desaparece a digito ou vitropressão), hemangioma, mancha anêmica Pigmentares: ausência (leucodermia) ou deposição de melanina (melanodermia) e deposição de pigmentos exógenos ou endogenos / Hiperpigmentação generalizada (Cushing, Addison, porfiria, pelagra) ou localizada (melasma, acantose nigricante)

Lesoes primárias sólidas Pápula: < 1cm diâmetro, elevada Placa: > 2 cm de diâmetro, superficie geralmente plana, pode dever-se a confluência de varias pápulas ou máculas Nódulo: localização dérmica ou hipodérmica, com 1-3 cm de diâmetro, + palpáveis que visíveis Comedão: acúmulo de queratina e sebo no infundíbulo folicular. Branco=fechado, preto=aberto

Urtica: resulta de edema na derme, circunscrita, efêmera, cor vermelho-róseo, circundada por halo eritematoso ou anêmico Goma: nódulo que liquefaz no centro e drena atraves de úlcera ou fístula Vegetação: pápula de superfície irregular pediculada ou séssil

Pápula / Placa: Eczema de contato                                         

Urticária                           

Nódulo: Dermatofibroma                                      

Lesoes primárias de conteúdo líquido Vesícula: pequena cavidade geralmente intraepidérmica de conteúdo claro com < 1cm de diametro Bolha: mede > 1cm diâmetro, conteúdo inicialmente seroso, depois purulento ou hemorrágico. Pústula: semelhante a vesícula, de conteúdo purulento, pode ser séptica ou asséptica. Quando atinge folículo piloso chama-se foliculite.

Abscesso: coleção circunscrita e profunda de conteúdo purulento, na derme ou TSC, geralmente com sinais inflamatórios, aponta para processo infeccioso Cisto: tumor benigno derivado de anexos cutâneos, cavidade revestida por epitélio, pequeno oríficio central que drena material gorduroso e queratina Hematoma (equimose): coleção sanguínea restrita e proeminente, na derme ou TSC, > 1 cm

Cisto                                                           

Vesículas: Herpes labial                                                

Bolha pós-criocirurgia - Flictena                                                               

Pústulas, cistos: Acne conglobata                                                       

Lesoes secundárias por alteração de consistência e espessura Queratose: espessamento da camada córnea endurecido e esbranquicado, amarelado ou pardacento Liquenificação: espessamento com acentuação dos sulcos cutâneos, devido a coçadura Edema: extravasamento de líquidos na derme ou hipoderme Corno: lesão elevada, de superfície áspera, pelo acúmulo de queratina, de difícil remoção (≠ crosta)

Esclerose: alteração da espessura e consistência da pele, que endurece e perde pregueamento natural Atrofia: adelgaçamento com pregueamento, elevação ou depressão Cicatriz: destituída de anexos, por reparação de tecidos destruidos; pode ser plana, deprimida ou elevada

Lesões por perda de substância Escama: massa laminar resultante de acúmulo de queratinócitos, geralmente acompanhada de eritema Crosta: massa de exsudato ou concreção formada em area de perda tecidual; por dessecamento de serosidade, pus ou sangue + restos epiteliais Escoriação: lesao traumática geralmente linear produzida pelo ato de coçar

Erosão / exulceração: perda parcial e superficial de epiderme, involui sem cicatriz / Úlcera: perda circunscrita de tecido Escara: area de necrose que evolui para úlcera Fissura: fenda linear, estreita e profunda, por perda de flexibilidade da pele, atinge epiderme e/ou derme Fístula: pertuito por onde se dá drenagem de material de foco profundo

Úlcera: Carcinoma basocelular                              

Hiperceratose plantar                                                     

Lesões atróficas: estrias                                         

Telangiectasias                                   

Eczema de contato infectado: exsudação                                           

Hidradenite (cicatrizes fibrosas)                                      

Dermatite atópica: liquenificação                                                       

Observar cor das lesões ou da pele: branca (hipocrômica), eritematosa, hipercrômica, purpúrica (hemossiderina), negra, azul Diascopia (vitropressão), pela pressão de uma lente de aumento contra a lesão cutânea. Clareamento indica vasodilatação / Não-clareamento indica sangue extravasado Palpação: consistência, temperatura, mobilidade, disestesia, estimativa da profundidade da lesão Forma das lesões: redonda, oval, anular, serpiginosa, umbilicada

Recursos semióticos complementares (Santamaría) Diascopia Curetagem metódica de Brocq Urticação provocada Descolagem pressionada (sinal de Nikolsky) Pesquisa da sensibilidade Teste de liberação da histamina Lâmpada de Wood Dermatoscopia

EXAMES COMPLEMENTARES Exame micológico Exame bacteriológico Cito-diagnóstico (Tzanck) Testes imunocutâneos Exame histopatológico

Limites: bem ou mal definidos Disposição: agrupadas, disseminadas Distribuição: isolada, localizada, regional, generalizada Padrão: simétrico, áreas expostas / de pressão, pregas, aleatório Cabelos e unhas Mucosas Exame clínico geral

Fâneros-Cabelos Fâneros-Pêlos Analisar: Tipo de Implantação:Mulher /Homem Distribuição:alopecia/calvície Quantidade Coloração-pretos,castanhos,louros e ruivos. Brilho,consistência,espessura Fâneros-Pêlos Contidos nos folículos pilossebáceos Até a puberdade são finos, escassos e de cor castanho- clara ou amarelados Com a puberdade(ação hormonal) características individualizadas

UNHAS Características analisadas: Forma ou configuração Forma de implantação Espessura Superficie Consistência Brilho Coloração

Três camadas da pele: Epiderme: quaraticócitos, melanócitos, células de Langerhans, células de Merkel Derme: colágenos (tipos 1 e 3), elastina, proteoglicanos, folículos pilosos, glândulas (apócrinas, écrinas, sebáceas), vasos sanguíneos, linfáticos e nervos Hipoderme (TSC): tecido adiposo, grandes vasos sanguíneos e nervos)

Epiderme: quatro camadas Basal ou germinativa Espinhosa Granulosa Córnea Derme: duas camadas Papilar (zona delgada sob a epiderme) Reticular (maior parte da derme)

Pele:Epiderme:constituição (van der Laan) 1-Camada Germinativa ou basal-origina as demais camadas-queratinócitos+melanócitos=unidade melanoepidérmica 2-Camada Espinhosa 3-Camada Granulosa-grãos de queratomalina expressam a queratinização 4-Camada Córnea-composta por queratina Queratinócitos a cels. córneas dura 28 dias

Pele:Derme:constituição Mucopolissacarideos e fibras colágenas 95º/º do tec. conjuntivo da derme Leito para os vasos sanguíneos e nervos Flexibilidade e elasticidade-barreira contra agentes nocivos que venceram a epiderme

Pele:Hipoderme:constituição Também chamada de : Tecido celular subcutâneo (Rica em tecido adiposo/ reserva calórica para o organismo)

Pele:Demais elementos Vasos da Pele; glomos- anastomoses diretas entre arteríola e vênulas(estão pontas dos dedos.orelhas e centro da face)-regulam a temperatura do organismo. Nervos e terminações nervosas:órgão do sentido- Corpusculos de Meissner-Valter-Paccini e Krause Glândulas Sebáceas:em toda a pele mas inexistem nas regiões palmoplantares Glândulas sudoríparas: écrinas e apócrinas Pêlos Unhas

Funções da Pele Protetora Imunológica Termorregulação Percepção Secreção

                                                                                                                         FIGURA 1- Camadas da pele. FONTE: BEAR et al, 2002.