Projeto Bandeira Científica 2007 Dra. Juliana A. V. Rodrigues Médica Preceptora da Disciplina de Ginecologia Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMUSP

Anamnese e Exame Físico

Anamnese Identificação: nome, idade, raça, estado civil, profissão, grau de escolaridade, naturalidade e procedência e religião Queixa e duração História pregressa da moléstia atual Antecedentes familiares Antecedentes pessoais Antecedentes menstruais Antecedentes sexuais Antecedentes obstétricos Interrogatórios sobre os diversos aparelhos

Anamnese: Antecedentes Ginecológicos Antecedentes Menstruais Idade da menarca Ciclo Menstrual: duração e fluxo Sintomas associados Data da última menstruação Idade da menopausa Sintomas de hipoestrogenismo Sangramento da pós-menopausa Terapia Hormonal

Anamnese: Antecedentes Ginecológicos Antecedentes Sexuais Idade da primeira relação sexual Número de parceiros Frequência Metodo anticoncepcional Dispareunia e sinusorragia Orgasmo e libido

Anamnese: Antecedentes Ginecológicos Antecedentes Obstétricos Número de gestações Idade do primeiro e último parto Abortos Tipo de parto Local dos partos Pesos dos recém-nascidos Lactação Intercorrências na gestação ou no parto

Exame Físico Exame Físico Geral Exame Ginecológico: Propedêutica mamária Avaliação dos órgãos genitais externos Avaliação dos órgãos genitais internos Outras provas

Exame Físico: Mamas: Inspeção estática e dinâmica: simetria, formato, papilas, presença de abaulamentos, retrações e cicatrizes

Exame Físico: Mamas: Palpação de linfonodos axilares e supra-claviculares e do parênquima mamário. Expressão.

Exame Físico: OGE: inspeção estática

Exame Físico: OGE: inspeção dinâmica

Exame Físico: OGI: exame especular

Exame Físico: OGI: toque vaginal

Importância Coleta de Colpocitologia Oncótica Rastreamento do câncer do colo uterino Redução de 43% da incidência de câncer cervical Redução de 46% da mortalidade Alta especificidade (97% a 100%) Baixo custo Tolerável pelas pacientes Fácil aplicação a grandes populações é exame de triagem. Quando alterado deve ser complementado com avaliação colposcópica e histológica

Coleta de Colpocitologia Oncótica Indicações e orientações para a coleta coleta anual em todas as mulheres com vida sexual ativa abstinência sexual por dois dias não usar duchas ou cremes vaginais nos dois dias prévios à coleta não colher durante o período menstrual avaliar a presença de infecções vaginais ou corrimentos. Em caso positivo, tratar a infecção e realizar a coleta após o tratamento

Coleta de Colpocitologia Oncótica

Coleta de Colpocitologia Oncótica

Coleta de Colpocitologia Oncótica

Colpocitologia Oncótica Interpretação do exame classificação citológica: Sistema de Bethesda (2001) primeira classificação: Papanicolaou (1943) Papanicolaou Bethesda Classe I Normal Classe II Alterações reparativas Classe III (NIC I/II/III) LSIL / HSIL Classe IV (CA in situ) Classe V Câncer ASC-US ASC-H AGS

Colpocitologia Oncótica ASC-US: atipias de células escamosas de significado indeterminado ASC-US nova citologia 4 a 6 meses Colposcopia e biópsia dirigida Teste DNA-HPV Negativa ASC-US HPV baixo risco HPV alto risco nova citologia 4 a 6 meses nova citologia 12 meses Colposcopia e biópsia dirigida ASC-US Negativa Rotina

Colpocitologia Oncótica ASC-H: atipias de células escamosas não podendo excluir lesão de alto grau LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau ASC-H LSIL HSIL Colposcopia e biópsia dirigida SEMPRE

Colpocitologia Oncótica AGS: atipias de células glandulares Células endometriais atípicas Investigação endometrial por meio de amostra tecidual Aspirado endometrial Biópsia endometrial Histeroscopia Curetagem uterina

Afecções freqüentes em ginecologia Sangramento uterino anormal Mioma Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda Vulvovaginites

Sangramento uterino anormal Definição Sangramento causado por distúrbio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, na ausência de doença anatômica do trato genital. O diagnóstico é feito por exclusão, devendo-se afastar outras causas

SUA – Diagnóstico Diferencial Discrasias sanguíneas Plaquetopenia Doença de Von Willebrand Hemofilias Complicações obstétricas Abortamento Gestação ectópica Neoplasia trofoblástica gestacional Medicações AAS Neurolépticos Hormônios Alterações uterinas, cervicais ou vaginais Cervicite e Endometrite Neoplasias malignas e pólipos endometriais Miomas Trauma Corpo estranho Doenças crônicas Hipo e Hipertieoidismo Hepatopatias Insuficiência renal Síndrome de Cushing

Sangramento uterino anormal Terminologia das alterações menstruais Alterações de intervalo Polimenorréia Intervalo < 21 dias Oligomenorréia Intervalo > 35 dias Espaniomenorréia Intervalo > 45 dias Alterações de quantidade Menorragia Aumento do fluxo Alterações de padrão Metrorragia Sangramento a intervalos irregulares Alterações de duração Hipermenorréia Aumento da duração do fluxo > 7 dias Hipomenorréia Redução da duração do fluxo < 3 dias

Sangramento uterino anormal Etiologia Excesso de estrogênio: proliferação excessiva do endométrio, com incapacidade de sustentação do mesmo. Ocorre em ciclos anovulatórios. Deficiência de estrogênio: deficiência na reepitelização do endométrio, com maior tempo para o controle do sangramento menstrual. Deficiência de progesterona: sangramento de escape (spotting).

Sangramento uterino anormal Diagnóstico EXCLUSÃO Anamnese e exame físico Propedêutica complementar: Teste de gravidez Dosagens hormonais: TSH, T4L, prolactina, FSH, LH, estradiol Hematologia: HMG, plaquetas, coagulograma Exames de imagem: ultrassonografia pélvica e transvaginal, RX sela túrcica

Sangramento uterino anormal Tratamento Hormonal: Progestagênios: contínuo / cíclico, oral / injetável / DIU Estrogênios Análogos de GnRH: bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise Não hormonal Antifibrinolíticos Antiinflamatórios não hormonais: alteram a proporção entre tromboxano e prostaciclina, favorecendo a vasoconstrição e a oclusão vascular do endométrio Cirúrgico: indicado na falha do tratamento clínico Histerectomia, ablação endometrial

Mioma Introdução tumor benigno de evolução lenta que se desenvolve no miométrio, constituído de fibras musculares lisas e tecido conjuntivo acomete até 30% das mulheres em idade fértil mais freqüente em mulheres da raça negra, com antecedente familiar e nulíparas regressão após a menopausa

Mioma Classificação – localização no miométrio submucosos intramurais subserosos Sintomas alterações menstruais: menorragia é a mais frequente dismenorréia e dor pélvica aumento do volume abdominal compressão de órgãos vizinhos anemia infertilidade

Mioma Diagnóstico clínico: massa palpável no abdome inferior em direção à pelve, fibrosa ou endurecida, de contornos irregulares e arredondados. Aumento do volume uterino ao toque combinado bimanual. Ultrassom de pelve: avaliação do tamanho e localização dos miomas. Diagnóstico diferencial com outros tumores pélvicos.

Mioma Tratamento Clínico controle do sangramento: AINEs, aintifibrinolíticos e progestagênios preparo pré-operatório de miomectomia: análogos de GnRH Cirúrgico cirurgia radical: histerectomia cirurgia conservadora: miomectomia Embolização de artérias uterinas

MIPA Definição Síndrome clínica resultante da infecção progressiva do útero, tubas uterinas, ovários, superfície peritoneal e estruturas contíguas. Decorre da ascensão e disseminação de microorganismos presentes na flora vaginal e endocérvice ao trato genital superior Exclui condições infecciosas associadas ao ciclo gravídico-puerperal e a manipulações cirúrgicas

MIPA Fisiopatologia Ascensão canalicular direta de microorganismos do TGI para o TGS Ascensão de microorganismos por linfáticos parametriais DIU e fluxo sanguíneo menstrual favorecem essa ascensão

MIPA Etiologia Polimicrobiana Agentes associados à MIPA Aeróbios GRAM + Estafilococos, Estreptococos, Pneumococos, Difteróides GRAM - E. coli, Klebsiela sp., E. aerogenes, Proteus sp., Pseudomonas sp., G. vaginalis, M. hominis, C. trachomatis, N. gonorrhoeae Anaeróbios Peptoestreptococos sp., Peptococos sp., Clostridium sp, Veilonella sp., Bacteroides sp., Fusobacterium sp. Principais agentes: Clamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae

MIPA Quadro clínico Variável, dependendo do órgão mais especificamente envolvido Muitos casos oligossintomáticos Dor em hipogástrio, com ou sem irradiação lombar e para fossas ilíacas Dispareunia de profundidade Sintomas urinários: disúria e polaciúria Febre Alterações do hábito intestinal Sinais de bacteremia

Exame físico e Propedêutica complementar MIPA Exame físico e Propedêutica complementar Especular: observação de secreção pelo orifício externo do colo uterino, aspecto inflamatório da mucosa vaginal Toque vaginal: avaliação da temperatura vaginal, presença de abaulamentos e pontos dolorosos em fórnices vaginais. Colo uterino de consistência amolecida, doloroso à mobilização. Regiões anexiais dolorosos, presença de alterações quanto à consistência e volume Exames laboratoriais: hemograma completo, coagulograma, uréia, creatinina, enzimas hepáticas, sorologia para sífilis e HIV Ultrassonografia: avaliação e órgãos genitais internos, para localizar coleções, envolvimento de estruturas anexiais e líquido livre na cavidade peritoneal

MIPA Diagnóstico Critérios maiores: Dor abdominal infra-umbilical Dor à palpação de regiões anexiais Dor à mobilização do colo uterino Critérios menores: Febre Conteúdo vaginal anormal ou secreção cervical Elevação de VHS ou PCR Evidência de infecção por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (cultura)

MIPA Tratamento Objetivos: reversão do quadro infeccioso e minimizar sequelas Esquemas terapêuticos antibimicrobianos com cobertura de amplo espectro Esquemas ambulatoriais Casos leves e oligossintomáticos Doxiciclina 100mg vo 12/12 hs, 14 dias ou Tetraciclina 500mg vo 6/6hs, 14 dias ou Eritromicina 500mg vo 6/6 hs, 14 dias (se intolerância a doxiciclina ou tetraciclina). Associar Ceftriaxone 250 mg IM dose única

MIPA Tratamento Indicações de internação e tratamento parenteral Diagnóstico incerto Não exclusão de outros diagnósticos cirúrgicos emergenciais Presença ou suspeita de abscesso tuboovariano Gravidez tópica Incerteza sobre a condição da paciente em aderir ao esquema de tratamento ambulatorial Condição clínica instável Intolerância aos regimes antibióticos orais Falha do tratamento ambulatorial Falta de condições de acompanhamento ambulatorial nas primeiras 72 horas Imunossupressão

MIPA Tratamento Tratamento do parceiro sexual Tratar parceiros, mesmo assintomáticos, que tiveram contato sexual até 60 dias antes do diagnóstico de MIPA Reduz a recorrência e o contágio de outros contatos sexuais Doxiciclina 100 mg vo 12/12 hs, 14 dias ou Azitromicina 2g vo dose única

Vulvovaginites Afecção mais freqüente em ginecologia Diagnóstico: clínico e laboratorial Etiologia: infecções fúngicas, bacterianas ou protozoárias queixas comuns: corrimento, prurido, alterações urinárias e dispareunia

Vulvovaginites Ticomoníase Agente etiológico: Trichomonas vaginalis DST Quadro clínico: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido prurido e/ou irritação vulvar sintomas urinários hiperemia vaginal e colpite difusa Diagnóstico laboratorial: pH vaginal elevado (>4,5) exame a fresco: parasitas flagelados

Vulvovaginites Ticomoníase Tratamento: Metronidazol 2g via oral , dose única ou Metronidazol 500mg oral 8/8 hs, 7 dias ou Secnidazol 2 g oral, dose única ou Tinidazol 2g oral, dose única

Vulvovaginites Vaginose bacteriana Agentes etiológicos: Gardnerella vaginalis, Mobiluncos sp, Mycoplasma hominis, bacteróides e peptoestreptococos Quadro clínico: corrimento branco acinzentado e homogêneo odor fétido, tipo “peixe-podre”, pior após relação sexual e menstruação Diagnóstico laboratorial: pH vaginal elevado (>4,5) presença de clue cells (células epiteliais recobertas por bactérias aderidas) odor de peixe podre após a adição de KOH a 10% (whiff test)

Vulvovaginites Vaginose bacteriana Tratamento: Metronidazol 2g via oral , dose única ou Metronidazol 500mg oral 8/8 hs, 7 dias ou Secnidazol 2 g oral, dose única ou Tinidazol 2g oral, dose única Clindamicina 300mg oral 12/12hs, sete dias

Vulvovaginites Candidíase Agentes etiológicos: Candida albicans (80%), Candida Glabrata (2 a 10%) e Candida krusei (1 a 3%) Quadro clínico: corrimento branco grumoso, inodoro e com aspecto de queijo coalhado hiperemia, edema vulvar, fissuras, prurido vulvar Dispareunia de penetração Disúria Diagnóstico laboratorial: exame a fresco (KOH): micélios ou esporos pH vaginal <4,0

Vulvovaginites Candidíase Tratamento: Fluconazol 150 mg via oral , dose única ou Itraconazol 400 mg oral 12/12hs, um dia ou Cetoconazol 400 mg oral, 5 dias ou tratamento tópico (miconazol, tioconazol, isoconazol, clotrimazol)