Gastrites e Anti-ulcerosos ARNALDO ZUBIOLI

GASTRITES E ANTI - ULCEROSOS  CONCEITOS  IDENTIFICAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO  CLASSIFICAÇÃO  CONSULTA  PLANO TERAPÊUTICO  TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO - Cuidados comportamentais - Cuidados dietéticos  TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - Sistêmico - Não sistêmico

Doenças relacionas com secreção gástrica Gastrites e Úlceras péptica Síndrome de Zollinger-Ellison Doença por Refluxo Gastroesofágico

Substâncias irritantes? Gastrite Infecção bacteriana e Substâncias irritantes? Inflamação da mucosa do estômago Aumento da permeabilidade da mucosa gástrica

GASTRITE AGUDA É de análise simples, por ser de aparecimento súbito, evolução rápida e associadas a um agente causador (medicamentos, consumo de álcool, estresse físico ou psíquico ou consumo de alimentos contaminados por germes/tóxinas). Entre os sintomas incluem: dor em queimação, azia, perda de apetite, naúseas e vômitos e sangramentos.

SINAIS E SINTOMAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ATENÇÃO: Perda de peso inexplicável. Perda de apetite. Dificuldade na deglutição. Vômito de sangue ou de um material que pareça borra de café. Presença de sangue alterado nas fezes (parecem pretas e pastosas) Indigestão quando está tomando AINES.

Úlcera péptica Escoriação ou lesão da mucosa causada pela ação digestiva do suco gástrico

Ulcera péptica Fatores Fatores que protetores da acidez aumentam a acidez Fatores protetores da acidez

Úlcera Péptica Fatores que  a acidez Fatores protetores H. pylori AINEs Pepsina Fumo Fatores protetores Produção de muco Fluxo sanguineo Prostaglandinas

Úlcera péptica - PATOGÉNESE Formas mais comuns: Associado a infecção por H.pylori Associado ao uso de AINEs

Dor epigástrica

? Úlcera Péptica Secreção Gástrica Helicobacter pylori Secreção de muco

Contaminação por H. pylori Água e alimentos animais ? ? lixo Contato pessoal Fatores que favorecem o desenvolvimento: Virulência da cepa de H. pylori; Componente genético do hospedeiro; Más condições sanitárias e de higiene; Fatores ambientais.

ÚLCERA PÉPTICA ETIOPATOGENIA Infecção com o GRAM (-): Helicobacter pylori. Aumento de secreção de HCl. Defesa deficiente da mucosa contra o ácido gástrico.

ÚLCERA PÉPTICA ETIOPATOGENIA - CAUSAS ALTERNATIVAS AINES: AAS, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco e naproxeno. DOENÇA DE CROHN: qualquer segmento do intestino. SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON: desequilíbrio hormonal, produção de muito mais ácido pelo estômago (gastrina) LINFOMA: tumor das células sangüíneas, dentro da parede do estômago.

GASTRITE AGUDA

Úlcera por AINEs

Úlcera Péptica Fundamento terapêutico Cicatrização da úlcera Prevenção de recidivas

Úlcera Péptica Terapêutica não farmacológica Reduzir o consumo de álcool (irritante da mucosa) e fumo (estimulante do parassimpático); Evitar os alimentos condimentados e gordurosos; Diminuir ingestão de café, chá preto, refrigerantes, chocolate, derivados do tomate (avaliar a tolerância de cada indivíduo); Não utilizar medicamentos irritantes para mucosa gástrica (AINES, corticóides).

Tratamento Farmacológico Gastrites e Úlceras Tratamento Farmacológico

Úlcera Péptica Terapêutica farmacológica OBJETIVOS DO TRATAMENTO Alívio da dor; Promover a cicatrização da lesão; Prevenção da recorrência. Resultados esperados: Supressão da secreção ácida; Estímulo a citoproteção; Combate ao H. pylori.

Inibidores da secreção ácida gástrica 1.1. antagonistas dos receptores H2 da histamina; 1.2. antagonistas dos receptores muscarínicos da acetilcolina; 1.3. inibidores da bomba de prótons (PPI); 1.4. antiácidos; 1.5. fármacos protetores da mucosa. Erradicação do H. pylori: 2.1. antibióticos; 2.2. Quelato de bismuto 3. Método cirúrgico de vagotomia (diminui a excitação muscarínica)

Terapêutica farmacológica RGE Antiacidos Antisecretores Antih2 Inibidores de bomba Procinéticos Protetores Ulcera péptica Antiacidos Antisecretores Antih2 Inibidores de bomba Antimicrobianos Protetores

ÚLCERA PÉPTICA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Erradicação do H. pylori Supressão ácida Proteção da mucosa

anti histamínicos H2 Inibidores de bomba de prótons Antisecretores

Antagonistas de receptores H2 da histamina Análogos estruturais da histamina. Bloqueio competitivo dos receptores da H2 da histamina nas células gástricas parietais. ® Prevenção da secreção ácida. Propiciam a redução de 80-90% da produção da secreção ácida e a cicatrização das úlceras (com 4-8 semanas de tratamento). CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA

Prostaglandinas As PGE2 e PGI2 e PGD são os principais metabólitos da cicloxigenase da mucosa gástrica – inibem a secreção ácida gástrica e protegem a integridade da mucosa estimulando a produção de muco e íons bicarbonato; Misoprostol – análogo da PGE1 (Cytotec)- efeitos colaterais: contrações uterinas. Enoprotil – análogo da PGE2 , em estudo.

ÚLCERA PÉPTICA * SUPRESSÃO ÁCIDA → INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS MECANISMO DE AÇÃO: Redução da secreção ácida por inibição irreversível da H+, K+ - ATPase da célula parietal gástrica.

ANTIÁCIDOS DEFINIÇÃO: Os antiácidos são bases fracas que reagem com o ácido gástrico formando sal e água, diminuindo a acidez do estomago.

ANTIÁCIDOS O antiácido ideal não existe: para diminuir os efeitos secundários desagradáveis ou para aumentar a velocidade e poder de neutralização do HCl combinam-se vários, sobretudo sais de alumínio e magnésio.

ANTIÁCIDOS SISTÊMICOS São sais de bicarbonato de sódio, muito solúvel, que o TGI absorve, passando a circulação sistêmica provocando alcalose metabólica.

ANTIÁCIDOS NÃO SISTÊMICOS Os antiácidos não sistêmicos são insolúveis, não se absorvem, e eliminam-se pelas fezes. São os sais de magnésio, alumínio e cálcio. Os sais de Al3+ e Ca2+ são adstringentes e provocam obstipação, enquanto os de Mg2+ são laxativos.

NaHCO3 + HCl →NaCl + CO2 + H2O ANTIÁCIDOS ANTIÁCIDO SISTÊMICOS a) BICARBONATO DE SÓDIO: Tratamentos curtos NaHCO3 + HCl →NaCl + CO2 + H2O Sódio: contra-indicado em doentes com restrição. Produz CO2 - distenção gástrica, após refeições predispõe perfuração gástrica. Interações: absorção  (Lítio e Tetraciclinas);  Levodopa RA: Eructações e flatulência Precauções: Hipertensos, insuficiência renal e cardíaca Estimulação da secreção gástrica: não em úlceras pépticas b) CITRATO DE SÓDIO: Em desuso

ANTIÁCIDOS ANTIÁCIDO NÃO SISTÊMICOS 1) CARBONATO DE CÁLCIO : Ação rápida e prolongada sobre o ácido gástrico. Mais potente que o NaHCO3 CaCO3 + 2HCl →NaCl2 + CO2 + H2O Constipante, sabor ruim Bom efeito neutralizante, rápido barato.

ANTIÁCIDOS ANTIÁCIDO NÃO SISTÊMICOS 2) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO . Carbonato . Fosfato . Aminoacetato Al (OH)3 + 3HCl →AlCl3 + 3H2O → Uso frequente: Prisão de ventre. Obstipação em idosos → Carência sistêmica de fosfato: fraqueza e anorexia → Formam fosfatos insolúveis → Capacidade neutralizadora menor que Mg (OH)2, CaCO3 e NaHCO3

ANTIÁCIDOS ANTIÁCIDOS NÃO SISTÊMICOS 3. ÓXIDO DE MAGNÉSIO: Óxido de Mg em presença de água é convertido em Mg(OH)2 4. TRISSILICATO DE MAGNÉSIO: Início de ação lento e ação prolongada. Antiácido fraco. 5. CARBONATO DE MAGNÉSIO: Provoca flatulência devido a liberação de CO2

ANTIÁCIDOS ANTIÁCIDOS NÃO SISTÊMICOS 6. HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO: Mg(OH)2 + 2HCl MgCl2 + 2H2O  Potente neutralizador do ácido gástrico  Ação rápida e duradoura   pH intraesofágico  Diarréia: efeito laxante  Interações com outros medicamentos: - Sais de ferro - Captopril - Digoxina - Cetoconazol - Isoniazida - Benzodiazepinos - Tetraciclinas

ANTIÁCIDOS TIPOS DE ANTIÁCIDOS (sumário)  SÓ COM ALUMÍNIO: Provoca prisão de ventre  SÓ COM MAGNÉSIO: Tem efeito laxante  ASSOCIAÇÕES: Al + Mg - Não dá prisão de ventre e diarréias, bom efeito intestinal.  COM SÓDIO: Evitar em pessoas com restrição de sal (ex: cardíacos, hipertensos, insuficientes renais)  COM CÁLCIO: Não pode ser tomado por pessoas com calcificação (ex: pedra no rim)  COM NaHCO3: Libera gás no estômago que distende a mucoce, tornando-a mais delgada e favorece a úlcera.

→ GENÉRICO: Antiácidos → RENAME: - Antiácidos HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO E MAGNÉSIO comprimido mastigável 200mg + 200mg, suspensão oral 35,6mg + 37mg/ml. → GENÉRICO: Antiácidos HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO (Ref. PEPSAMAR) suspensão oral - 61,5mg/ml

ANTIÁCIDOS HIDRÓXIDO DE Al++, HIDRÓXIDO DE Mg++ E Ass - 2 - 4 cps OU 2 - 4 COLHERES DE CHÁ ENTRE AS REFEIÇÕES E AO DEITAR LEITE DE MAGNÉSIA - 1 - 4 COLHERES DE CHÁ DIL. EM H20

GASTRITES E ANTIÁCIDOS ADSORVENTES E ANTIFISÉTICOS GASTROINTESTINAIS * DIMETICONA (Ref. LUFTAL) - G FORMA FARMACÊUTICA: Comprimidos - 40mg POSOLOGIA: Adulto: 40mg a 80mg, V.O., 3xdia após as refeições e ao deitar. EFEITOS ADVERSOS: Constipação.

GASTRITES E ANTIÁCIDOS ADSORVENTES E ANTIFISÉTICOS GASTROINTESTINAIS * DIMETICONA (Ref. LUFTAL) - G INTERAÇÕES: Uso concomitante com antiácidos (hidróxido de alumínio e carbonato de magnésio) PRECAUÇÕES: Gravidez e lactação

ÚLCERA PÉPTICA → SUCRALFATO: comprimido de 1g; suspensão de 1g/10ml PROTEÇÃO DA MUCOSA: AGENTES DE BARREIRA → SUCRALFATO: comprimido de 1g; suspensão de 1g/10ml → BISMUTO, CITRATO - comp. de 120mg: R

Fármacos que protegem a mucosa Efeitos indesejáveis do sucralfato(15% pacientes): constipação, boca seca, náuseas, cefaléia e erupções. Carbenoxolona – derivado da raiz do alcaçuz, promove a produção de muco.

* ELIMINAÇÃO BACTERIANA ÚLCERA PÉPTICA * ELIMINAÇÃO BACTERIANA AMOXICILINA - cápsula gelatinosa dura 500mg: R e G CLARITROMICINA - comp. revestido de 250mg: R e G; comp. revestido de 500mg: G METRONIDAZOL - comp. revestido de 400mg: G TETRACICLINA - cápsula de 500mg

ÚLCERA PÉPTICA 1.o ESCOLHA: ALTERNATIVA: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Bismuto, metronidazol e tetraciclina fármaco anti-secretor ALTERNATIVA: Metronidazol, amoxicilina ou claritromicina fármaco anti-secretor : omeprazol

TERAPÊUTICA DA INFECÇÃO POR H. pylori Terapêutica tripla ANTIBIÓTICOS + INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS ou ANTAGONISTA DE RECEPTORES H2

OMEPRAZOL 20 mg METRONIDAZOL 400 mg CLARITROMICINA 250 mg - 1 MÊS - 1 SEMANA CLARITROMICINA 250 mg - 1 SEMANA OBS: CLARITROMICINA COM METRONIDAZOL – 250 mg CLARITROMICINA COM OMOXICILINA – 500 mg

LANSOPRAZOL 300 mg CLARITROMICINA 500 mg AMOXICILINA 500 mg - 1 cp – 12 / 12 h (10 – 14 dias) CLARITROMICINA 500 mg - 1 cp – 12 / 12 h (10 – 14 dias) AMOXICILINA 500 mg - 1 cp – 12 / 12 h (10 – 14 dias)

LANSOPRAZOL 30 mg CLARITROMICINA 500 mg AMOXICILINA 500 mg todos uma semana

Dificuldades no tratamento do H. pylori: Destruição da flora bacteriana – colite pseudomebranosa; Interações medicamentosas; Adesão ao tratamento precária.

Síndrome de Zollinger-Ellison Caracterizada pelo aumento da secreção ácida gástrica, devido a presença de um tumor produtor de gastrina. Ocorre predominantemente no sexo masculino, sendo relatado sintomas de dor epigástrica, vômito, hemorragia. Tratamento envolve uso de fármacos anti-secreção ácida e em alguns caso a remoção do gastrinoma.