A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NO MARCO CULTURAL Profa. Alicia Navarro de Souza Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal Faculdade de Medicina / UFRJ alicia@hucff.ufrj.br

A COMUNICAÇÃO DA VERDADE DIAGNÓSTICA ASPECTOS DA CULTURA MÉDICA UM ESTUDO SOBRE ASPECTOS DA CULTURA MÉDICA

16 % 84 % 12 % 88 % 98 % 2 % EUA NÃO INFORMAM INFORMAM 1960, enquete postal 500 médicos 16 % 84 % 1961, OKEN 219 médicos 12 % 88 % 1977, NOVACK et al 278 médicos 98 % 2 %

OKEN 1961 NOVACK 1977 Fontes de Aprendizado Escola médica 24 % 7 % Treinamento clínico 53 % 35 % Experiência clínica 92 % 94 % Experiência de doença em amigos ou familiares 37 % 30 %

OKEN 1961 NOVACK 1977 Importância de fatores pessoais na formação da conduta 71 % 92 % Gostaria de ser informado caso ele médico fosse o paciente 60 % 100 %

56 % 51 % 47 % 44 % NOVACK 1977 Idade Desejo do familiar de que Os 4 fatores mais considerados na decisão de dizer ou não ao seu paciente o diagnóstico de câncer NOVACK 1977 Idade 56 % Desejo do familiar de que o paciente seja informado 51 % 47 % Estabilidade emocional 44 % Inteligência

responsáveis pela mudança * Fatores considerados responsáveis pela mudança * O avanço na terapêutica do câncer O aumento do conhecimento público sobre o câncer A exigência legal do consentimento informado para participação em protocolos de pesquisa O lugar social do consumidor e seus direitos O crescente escrutínio público da profissão médica * Novack D e cols JAMA 241 (9): 897-900, 1979

QUESTÕES * * Novack D e cols JAMA 241 (9): 897-900, 1979

1ª QUESTÃO A mudança de atitude estará sendo acompanhada do suporte emocional que o paciente, ao conhecer seu diagnóstico, pode precisar de seu médico?

2ª QUESTÃO Agora que dizemos mais aos nossos pacientes, estamos também ouvindo-os mais?

3ª QUESTÃO 100 % dos médicos pesquisados afirmaram que os pacientes tem o direito de saber: Estarão os médicos abdicando, algumas vezes, da responsabilidade de fazer sutis julgamentos nos casos individuais? Devem os pacientes ter também o direito a não saber?

MODELOS DE TOMADA DE DECISÃO MODELO DA DECISÃO COMPARTILHADA MODELO PATERNALISTA MODELO DA DECISÃO COMPARTILHADA MODELO INFORMATIVO

UMA SITUAÇÃO CLÍNICA * Uma mulher de 43 anos, antes da menopausa, descobre um nódulo no seio. Uma intervenção cirúrgica revela: carcinoma ductal de 3,5 cm, sem linfonodos comprometidos, com receptores estrogênio positivo.

UMA SITUAÇÃO CLÍNICA * Rx de tórax, cintigrafia óssea e testes de função hepática não revelaram a presença de metástases. A paciente divorciou-se recentemente e voltou a trabalhar adquirindo assim recursos para seu sustento. * Emanuel E & Emanuel L JAMA 267 (16): 2221-6, 1992

MODELO PATERNALISTA “Há duas alternativas terapêuticas para protegê-la contra a recidiva de câncer do seio: mastectomia ou irradiação. Nós hoje sabemos que a sobrevida com quadrantectomia e radioterapia é igual a sobrevida com apenas mastectomia.

MODELO PATERNALISTA Como quadrantectomia e radioterapia oferecem melhor sobrevida e melhor resultado estético, esta opção deve ser a preferida. Solicitei ao radioterapeuta que venha aqui e discuta com você a radioterapia.

MODELO PATERNALISTA Nós precisamos também protegê-la da possibilidade de disseminação do câncer para outras partes do seu corpo. Embora as chances de recidiva sejam pequenas, você é uma pessoa jovem, nós precisamos tentar todas as possibilidades terapêuticas.

MODELO PATERNALISTA Estudos recentes envolvendo quimioterapia sugerem melhora da sobrevida sem recorrência do câncer. De fato, o National Cancer Institute recomenda quimioterapia para mulheres com o seu tipo de câncer de mama.

MODELO PATERNALISTA A quimioterapia tem efeitos colaterais adversos. No entanto, alguns meses difíceis agora são válidos para que você tenha potencialmente mais tempo de vida sem câncer.”

MODELO INFORMATIVO “Diante do câncer de mama sem comprometimento de linfonodos há duas questões que precisam ser consideradas: o controle local e o controle sistêmico da doença. Para o controle local, as opções são mastectomia e quadrantectomia com ou sem radioterapia.

MODELO INFORMATIVO Através de vários estudos sabemos que mastectomia ou quadrantectomia com radioterapia resultam em idêntica sobrevida, 10 anos em cerca de 80% dos casos. Quadrantectomia sem radioterapia resulta em 30 a 40 % de recidiva do tumor na mama. A segunda questão refere-se ao controle sistêmico.

MODELO INFORMATIVO Sabemos que a quimioterapia prolonga a sobrevida para mulheres na pré-menopausa que apresentam linfonodos axilares comprometidos. O papel da quimioterapia, quando não há linfonodos comprometidos, é menos claro.

MODELO INFORMATIVO Vários estudos individuais sugerem que não há benefício, mas numa revisão ampla dos estudos parece haver benefício no tempo de sobrevida. Há vários anos, o National Cancer Institute sugere que a quimioterapia, em casos como o seu, pode ter impacto terapêutico.

MODELO INFORMATIVO Por fim, gostaria de lhe informar que há vários protocolos de pesquisa, dos quais você poderia participar, que investigam os benefícios da quimioterapia em pacientes sem linfonodos comprometidos. Eu posso incluí-la num destes estudos, se você desejar. Eu estou a sua disposição para qualquer outra informação que você sinta necessidade em perguntar.”

A questão central do conceito de autonomia é o respeito pelo paciente como pessoa. Não é respeitoso privar as pessoas de orientação para manter uma neutralidade. Respeitar pessoas significa ouvir com tempo a história singular do paciente e garantir que as decisões médicas sejam integradas ao seu momento de vida e a sua biografia. Quill & Brody Ann Intern Med 125 (9): 763-9, 1996