Caso Clínico Síndrome Nefrítica Cristina Oliveira Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF 5 de fevereiro de 2011 www.paulomargotto.com.br

IDENTIFICAÇÃO 6 anos; Natural de Brasilia DF; Procedente e morador de Samambaia DF; Informante : a mãe; Data da admissão: 14/01/2011

Queixa Principal “ Inchaço no rosto e na barriga há 5 dias”

HDA Mãe refere que criança apresenta edema em face há 5 dias, pior em região orbital bilateral, associado a edema em abdome e pernas, consistência mole, frio, que evoluiu progressivamente, não tendo horário preferencial , nem fator de melhora. Há 1 dia refere dor abdominal, inespecífica, tendo sido medicado com dipirona, com melhora parcial da dor. Relata que a criança ficou 2 dias sem urinar. Tendo procurado este serviço por piora do edema e pelo quadro de anúria. Nega hematúria, febre, vômitos, diarréia e vômitos.

Revisão de Sistemas ## Febre não aferida há 1 semana por 1 dia. ## Amigdalite há 2 semanas tratada com amoxicilina por 7 dias

Antecedentes Fisiológicos Nasceu da parto vaginal, a termo, de gestação sem intercorrências. P: 3375g E: 50,5cm PC: 34 cm Apgar: 9/10. DNPM adequado para a idade.

Antecedentes Patológicos É asmático e não faz uso de medicação crônica, trata apenas as crises. Refere uma internação aos 2 anos por crise asmática, com boa evolução. Nega outras internações, cirurgias, transfusões, patologias prévias e alergia a medicamentos. Vacinação atualizada.

Antecedentes Familiares Mãe, 30 anos, sadia; Pai, 28 anos, sadio, tabagista pesado; Irmãos, 12a, 11a e 14 anos, sadios.

Hábitos de Vida Mora em casa de alvenaria, com água encanada, saneamento básico incompleto (fossa asséptica); Não possui animais; Alimentação balanceada.

Exame Físico na Admissão PA:130X85 REG, levemente dispnéico, hidratado, corado, afebril, ativo e reativo, consciente, orientado. Edema bipalpebral (++/4+); ACV: RCR 2T BNF sem sopros FC:105bpm; AR: MVF+ sem RA, ausência de esforço respiratório. FR:35irpm ABD: flácido, indolor, sem VMG, edema de parede abdominal com retificação de cicatriz umbilical. Ext: bem perfundidas, edema (++/4+), sem sinais flogísticos. Presença de lesões piodérmicas, cicatrizadas em MIE. Presença de edema escrotal bilateral moderado.

Conduta Feito furosemida 2mg/kg; Solicitado exames laboratoriais; Solicitado RX de tórax; Solicitado C3 e C4; Internação; Peso 18600g;

Resultado de Exames 14/01 Leuco: 14.500 (seg 67 bast 01 linf 29 eos 1 mono 02 Hb: 10,7 Ht: 32,5; Plaq 215.000; VHS: 26; Ur: 185 Cr: 1,2 TGO: 24 TGP: 3; Na: 139 K: 4,4 Ca: 8,5 Glicemia: 81 Prot totais: 6,1 / albumina: 3,7 / globulina: 2,4 ;

Hipóteses Diagnósticas

Hipóteses Diagnóstica GNDA: GNPE; Síndrome de Berger; GNRP; GN anti-MBG; Síndrome Nefrótica

Hipóteses Diagnósticas Edema + oligúria + hipertensão = GNDA CD: Dieta hipoproteica (além de hipossódica) devido a Uréia de 185; Penicilina Cristalina

Evolução Controles de PA: p90 = 108x67mmHg p95 = 112x71mmHg p95+20%:134X85 mmHg Medidas subseqüentes no PS: PA:129X92 / 129X84 / 114X87 / 125X99 Iniciado Anlodipino 0,3 mg/Kg/dose;

  Unidade Referência 19/01/2011 12:20 18/01/2011 12:04 15/01/2011 19:49 14/01/2011 12:36 CLORETO:  mEq/L 98 - 109 95 99 106 -- COLESTEROL TOTAL:  mg/dL <200 - 194 CREATININA: 0.3 - 0.8 0.9 0.8 1.3 1.2 POTÁSSIO: 3.6 - 5.0 5.4 5.2 4.8 4.4 SÓDIO: 135 - 148 133 137 141 139 TRIGLICÉRIDES 65 - 150 113 URÉIA 10 - 50 120 197 185 Densidade: 1.005 - 1.035 1.020 pH: 5.0 - 7.0 6.0 Proteínas : Ausentes Glicose Corpos Cetônicos: Bilirrubina Hemoglobina : Positivo (+++) Urobilinogenio: Normal Nitrito Negativo Epitélios : * Campo Celulas epiteliais  /campo 3 Leucócitos: 19 Hemácias : 70 Flora Bacteriana + Muco : Cristais : Cilindros:

Evolução Criança permaneceu apresentando picos hipertensivos; Reajuste de dose de anlodipina; Mantendo boa diurese: média 6,0ml/kg/dia;

Evolução (19/01) C3: 18, 4 C4: 7,79

Evolução Criança evoluiu com melhora do quadro de anasarca; No momento assintomático; Ainda internado para controle de picos hipertensivo;

Síndrome Nefrítica

Definição Conjunto de sinais e sintomas!!! Inflamação das fendas de filtração glomerular; Pode ser idiopática, como doença primária dos rins, ou secundária a alguma doença sistêmica como infecções e colagenose; Protótipo: GNPE; Nem sempre é pós-estreptocócica.

Glomerulonefrite difusa aguda é um processo inflamatório de origem imunológica ou não imunológica, que acomete todos os glomérulos de ambos os rins e cuja expressão clínica é a de uma síndrome nefrítica.

Fisiopatologia O processo inflamatório determina: Perda da barreira de tamanho dos capilares glomerulares = proteinúria (não seletiva) + Hematúria (dismorfismo eritrocitário) + Piúria (cilindros leucocitários) Reduz a luz dos capilares - menor filtração glomerular com retenção de uréia ,creatinina ,k,...= IRA; Sistema tubular está preservado. Absorção de água e eletrólitos nos túbulos junto com a já baixa filtração glomerular = oligúria + aumento do volume extracelular circulante = Edema , Hipertensão e congestão circulatória A proteinuria é não seletiva porque apenas a barreira física esta alterada. As fendas de filtração apresentam diâmetro de 20.00 daltons, geralmente o que impede a passagem de proteínas maiores. A perda da barreira elétrica determina uma proteinúria seletiva: apenas algumas proteínas passam como é o caso da sind. Nefrótica que a albumina negativa consegue passar pela fenda por esta ter perdido sua carga negativa A carga negativa da fenda glomerular é a barreira elétrica. Albumina tem 65.000 daltons mas o que mais a mantem dentro do capilar é a carga negativa da fenda que não permite a filtração dessa proteína. todo o processo inflamatório é endocapilar: o capilar estará intumescido , congesto. Com o espaço da cápsula de Bowman diminuído, mas não forma os crescente nos quais o processo inflamatório extravasa os capilares e se instala no espaço de Bowman, formatando uma estrutura rígida com fribrina, e com efeito de massa sobre os capilares com perda total da função glomerular.. cicatriz permanente e pode evoluir dependendo da quantidade de glomérulos acometidos uma glomérulo nefrite rapidamente progressiva. HRAS PEDIATRIA

HAS Edema Hematúria Atepetamento das fendas Não filtra!! Inflamação das fendas de filtração glomerular Atepetamento das fendas Não filtra!! Retenção hidrossalina Congestão Volêmica HAS Edema Hematúria

Hematúria É o achado mais freqüente e característico; Microscópica- 100% Macroscópica- 30% > 3 hemácias/ campo em 2 ou mais exames consecutivos; EAS

Dismorfismo Eritrocitário Hematúria Características microscópicas: Hemácias deformadas, fragmentadas e hipocrômicas Dismorfismo Eritrocitário Hematúria da síndrome nefrítica é do tipo dismórfica. Hematúria dismórfica= Lesão glomerular

Processo inflamatório glomerular EAS Dismorfismo Eritrocitário Piúria leucocitária Cilindros celulares- hemáticos ou leucocitário Processo inflamatório glomerular

Proteinúria É um achado comum da GNDA; Alterações da permeabilidade e ruptura mecânica das paredes dos glomérulos comprometidos; Não seletiva: fenda de filtração é uma barreira de tamanho; < 50mg/Kg/dia.

Oligúria Resultante do prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos devido invasão de células inflamatórias e à contração do espaço mesangial; Glomérulos filtram menos Retenção hidrossalina e azotemia.

Retenção renal primária = níveis de renina plasmáticos baixos. Retenção Volêmica Hipertensão Arterial Edema generalizado Retenção renal primária = níveis de renina plasmáticos baixos.

Coeficiente de ultrafiltração IMUNOCOMPLEXOS In situ Solúveis C3 PMN + Monócitos Pressão H. Capilares Coeficiente de ultrafiltração RFG Proliferação mesangial e endocapilar Hipervolemia Edema Hipertensão Hematúria Proteinúria GNDA

Causas de Sínd. Nefrítica 1.Síndrome pós-infecciosa Pós- estreptocócica Não pós- estreptocócica ( bacterianas, virais e parasitárias) 2. Causadas por doenças multissistêmicas LES Sínd. Goodpasture Púrpura de Henoch-Schoniein Tumores Granulomatose de Wegner 3. Primárias do Glomérulo Doença de Berger GN Menbranoproliferativa GN Pauciimune (Anca +) GN Anti-menbrana basal glomerular

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica É o protótipo das GNDA; É uma seqüela renal tardia de uma infecção causada por Cepas específicas de estreptococos beta-hemolítico do grupo A ( ou Streptococcus pyogenes); Piodermite M-tipo49 Faringoamigdalite M-tipo12

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Risco de GNDA após uma estreptococia: - 5% cepas orofaríngeas; - 25% cepas de pele; Período de Incubação: - Via orofaríngea: 7-21 dias; - Via cutânea: 15-28 dias; 2 ♂: 1 ♀ ; Faixa etária: 2-15 anos: -Faixa pré-escolar: Piodermite; -Faixa escolar e adolescência: infecção orofaríngea;

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Manifestações Clínicas Hematúria Macroscópica (Tonalidade acastanhada) Oligúria Edema (periorbitário Anasarca) Hipertensão arterial Encefalopatia hipertensiva -50% Dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal Congestão volêmica levando ao EAP é uma das complicações mais temidas da GNPE

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Diagnóstico História de faringite ou piodermite recente? Período de incubação é compatível? Documentação laboratorial de infecção estreptocócica recente? Consumo de complemento (C3 e Ch50)? Faixa etária?

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Diagnóstico Documentação laboratorial de infecção estreptocócica recente? Cultura de orofaringe positiva: estado de portador!!! Deve-se confirmar títulos elevados de anticorpos contra antígenos estreptocócicos. - Pós- faringoamigdalite: ASLO – 90%; Anti-DNAse- 75% Níveis se elevam de 2-5 semanas após a infecção. - Pós-impetigo: Anti-DNAse B - 60-70%

Todo paciente que desenvolva síndrome nefrítica aparentemente idiopática, que tenha história de infecção estreptocócica (com período de incubação compatível), e no qual se possa, laboratorialmente, confirmar a infecção e documentar níveis séricos baixos de C3.

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Aspectos Histopatológicos Microscopia Óptica : Padrão de Glomerulonefrite do tipo proliferativo-difuso Imunofluorescência: Depósitos granulares de IgG e C3 nos capilares e mesângio Microscopia Eletrônica: ‘Corcovas’ ou ‘gibas’: nódulos subepiteliais eletrodensos

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Diagnóstico Diferencial Doenças que também cursam com Síndrome Nefrítica e Hipocomplementenemia: Glomerulonefrite pós-infecciosas; Glomerulonefrite Lúpica; Glomerulonefrite Membrano-proliferativa;

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Tratamento Apenas de suporte!!! Restrição Hidrossalina; Diuréticos de Alça Droga de escolha: edema e hipertensão; Vasodilatadores; Nitroprussiato de sódio : Encefalopatia hipertensiva; Diálise: Congestão volêmica e encefalopatia hipertensiva refratários a terapia medicamentosa.

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Esta indicado o uso de ATB na GNPE? A antibioticoterapia precoce, em um quadro de infecção estreptocócica previne o aparecimento de GNPE? NÃO Esta indicado o tto com antibióticos para aqueles que se apresentam com GNPE? SIM Existe a necessidade de usar ATB profilático para os pacientes que já desenvolveram algum episódio de GNPE? NÃO Erradicar da orofaringe ou pele as cepas nefritogênicas do estreptococos evitando uma reincidência futura. Não deixa seqüelas!!!

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Prognóstico História Natural da GNPE: Oligúria: até 7 dias; Melhora dos sintomas congestivos: 1-2 semanas; Hipocomplementenemia: até 8 semanas Hematúria microscópica: até 6-12 meses Proteinúria Sub-nefrótica: até 2-5 anos. 1-5 % dos casos evolui de forma desfavorável , especialmente os adultos. Podendo complicar com GNRP, proteinúria crônica, IRC e glomeruloesclerose focal.

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica Indicações de Biópsia na GNPE: Oligúria por mais de 1 semana; Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas; Proteinúria Nefrótica ( >50mg/Kg/dia); Evidências clínicas ou sorológicas de doenças sistêmicas; Evidência clínica de GNRP, como anúria ou aumento acelerado das escórias nitrogenadas.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante, de forma que sem tratamento precoce, acaba caminhando para o estado de rim terminal em semanas ou meses.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Quadro Clínico: Início abrupto ou subagudo Oligúria anúria- sinal de lesão glomerular grave; Sintomas urêmicos- TFG ≤ 20% normal. Biópsia renal na fase precoce: formação dos chamados CRESCENTES em mais de 50% dos glomérulos renais.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Mas o que são as Crescentes??? São formações expansivas que se formam no interior da cápsula de Bowman e rapidamente invadem o espaço das alças glomerulares desestruturando toda a arquitetura do corpúsculo de Malpighi. São formadas pela migração de macrófagos, fibrinogênio, fibroblastos através das alças capilares lesadas para o interior da cápsula de Bowman Crescente inflamatório se converte num crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Etiologia Pode surgir em conseqüência a uma série de doenças sistêmicas, ou aparecer como uma complicação ou evolução natural de uma glomerulopatia primária. Causas de GNRP: Doenças glomerulares primárias 2. Doenças glomerulares infecciosas ou pós-infecciosas 3. Doenças glomerulares multisistêmicas 4. Doenças glomerulares Medicamentosas

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Classificação Pode ser classificada em 3 grandes grupos de acordo com o mecanismo patogênico e os achados laboratoriais: TIPO I- Depósito de anticorpo Anti-MBG (10%); TIPO II – Depósito de Imunocomplexos (45%); TIPO III – Pauci-imunes (45%);

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Biópsia Renal Exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação da GNRP (IFI): Glomerulonefrite Anti-MBG: Padrão LINEAR; Glomerulonefrite por Imunocomplexos: Padrão GRANULAR; Glomerulonefrite Pauci-imunes: pouco ou nenhum depósito imune.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Sorologias Anticorpo Anti-MBG elevado: Tipo I (Sínd. Goodpasture e GN anti-MBG) C3 e CH50 reduzido: Tipo II (GN por Imunocomplexos) ANCA positivo: Tipo III ( GN Pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas.

Glomerulonefrite Anti-MBG e a Síndrome Goodpasture É o tipo mais raro de GNRP; Auto-anticorpo específico contra a cadeia alfa3 do colágeno tipo IV, encontrado apenas na MBG e alvéolos pulmonares; 50-70%: Sínd. glomerular + Sínd. Hemorrágica pulmonar 30-50% apenas com Sínd. glomerular

Síndrome Goodpasture 6 ♂: 1 ♀ Hemorragia Pulmonar Glomerulonefrite Adultos 20-40 anos 6 ♂: 1 ♀ Anticorpo Anti-MBG Hemorragia Pulmonar Glomerulonefrite Sínd. Pulmão-Rim Predisposição genética: associada ao HLA-DRw2; Relação com tabagismo, infecção respiratória recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis; Complemento normal Dosagem do Anticorpo Anti-MBG + em ≥ 90% casos

Síndrome Goodpasture Hemorragia Pulmonar Precede a glomerulite em semanas a meses; Hemoptise é o sintoma predominante; RX tórax: Infiltrado alveolar bilateral difuso.

Síndrome Goodpasture Glomerulonefrite O componente renal se manifesta com GNRP clássica; Evolução fulminante e péssimo prognóstico; Retenção Azotêmica grave;

Crescentes em mais de 50% dos glomérulos Síndrome Goodpasture Diagnóstico O exame padrão-ouro: Biópsia Renal IFI: Padrão LINEAR Crescentes em mais de 50% dos glomérulos www.fleury.com.br

Síndrome Goodpasture Diagnóstico Diferencial Doenças que podem originar a Síndrome Pulmão-Rim Leptospirose Granulomatose de Wegner PAN microscópica LES Hantavirose Outras vasculites sistêmicas

Síndrome Goodpasture Tratamento Plasmaferese Deve ser iniciado precocemente, caso contrário 80% dos pacientes evoluem com rins em estágio terminal dentro de 1 ano. Pilar do tratamento: Prednisona 1mg/Kg/dia + Imunossupressor Plasmaferese Ciclofosfamida: 2-3 mg/KG/dia Azatioprina 1-2 mg/Kg/dia

Síndrome Goodpasture Tratamento Títulos seriados dos anticorpos Anti-MBG são monitorados para avaliar a reposta à terapia; Se o tratamento for iniciado com níveis de Creatinina plasmática ≤ 5 mg/dl: sobrevida renal de 90%. Porém é inferior a 10% para pacientes que necessitam de diálise antes de iniciada a terapia. Transplante renal é uma boa opção para esses pacientes , já que é muito rara a recorrência da doença no rim transplantado, uma vez negativado o anticorpo por 6-12 meses.

Doença de Berger É a mais freqüente entre todas as patologias glomerulares primárias; Sendo responsável pela maior parte dos casos de hematúria macroscópica recorrente de origem glomerular; Início dos sintomas ocorre entre 10-40 anos; 2 ♂: 1 ♀; Predominância em indivíduos de origem asiática.

Doença de Berger Fisiopatologia Mecanismo de lesão: Depósito de IgA no mesângio; Descontrole dos mecanismos que regulam a produção de IgA, talvez em resposta a um estímulo ambiental; É idiopática na maioria das vezes; Púrpura de Hench-Schonlein;

Aspectos Histopatológicos: Doença de Berger Aspectos Histopatológicos: Imunofluorescência: Depósitos mesangiais difusos de IgA; Microscopia Óptica: Glomerulonefrite difusa ou focal

Formas de apresentação clínica Doença de Berger Formas de apresentação clínica Hematúria Macroscópica Recorrente (40-50% dos casos): É a apresentação clássica das crianças e adultos jovens; Episódios recorrentes de hematúria macroscópica que duram de 2-6 dias; Cursam concomitantes ou subseqüentes a IVAS; Outros fatores precipitantes: Exercícios vigorosos e vacinação; Assintomáticos, mas podem cursar com dor lombar, febre baixa e disúria. Forma de apresentação clínica de melhor prognóstico!

Formas de apresentação clínica Doença de Berger Formas de apresentação clínica Hematúria Microscópica Persistente (30- 40% dos casos): Descoberta é incidental em paciente assintomático A persistência da hematúria indica que a lesão glomerular é constante Indivíduos mais velhos Prognóstico não é tão bom!!!

Formas de apresentação clínica Doença de Berger Formas de apresentação clínica Síndrome Nefrítica Clássica (10 % dos casos): Se a Infecção respiratória alta estiver presente como fator precipitante, pode haver confusão diagnóstica com GNPE. Doença de Berger complicada: Síndrome nefrótica (10%) ou GNRP (< 5%).

Exames Complementares Doença de Berger ; Exames Complementares EAS : - hematúria micro persistente entre os episódios de hematúria macro; Proteinúria (níveis nefróticos em apenas 10% dos casos); Aumento de IGA sérica em mais de 50%; Depósitos de IgA na derme em mais de 50% Não consome complemento!!!!

Evolução natural da doença...... É muito variável!! Doença de Berger Evolução natural da doença...... É muito variável!! 60% dos casos evolui de forma assintomática com hematúria microscópica e proteinúria sub-nefrótica, intercalada ou não por episódios de hematúria macroscópica, mas com estabilidade da função renal a longo prazo; 40% dos casos, há evolução lentamente progressiva para IR. Em 20%, para rins terminais ao longo de 10-20 anos; Evolução para insuficiência renal terminal em menos de 4 anos do diagnóstico, associado ao desenvolvimento dos crescentes; Remissão completa da doença, sem complicações futuras ( <4%)

Características clínicas que predizem uma evolução desfavorável.... Doença de Berger Características clínicas que predizem uma evolução desfavorável.... Idade ( quanto mais velho pior); Sexo masculino; Cr > 1,5 quando do diagnóstico; Proteinúria persistente > 1,5 g /dia; Hipertensão Arterial; Ausência de hematúria macroscópica; Glomeruloesclerose, crescentes, atrofia tubular; Depósito de IgA subendotelial - doença mais grave com proteinúria acentudada;

Doença de Berger Tratamento Para a maioria dos pacientes não esta indicada nenhum tipo de tratamento específico; Uso dos IECAs deve ser considerado para todos os pacientes hipertensos ou com Proteinúria > 1g/ dia; Corticóides estão indicados para os pacientes com Proteinúria > 1g/ dia não responsivos aos IECA, aumento da creatinina sérica ou na presença de sinais de mau prognóstico; Imunossupressores estão indicados nos pacientes com doença severa ao diagnóstico ou progressiva apesar da corticoterapia. Prednisona 2 mg/ Kg em dias alternados por 2-3 meses 20-30 mg/dia por pelo menos 6 meses.

Sintomas Sindroma nefrítico Sondroma nefrótico Edema Em especial edema das pálpebras oculares Com frequência edema periférico pronunciado Proteinuria Moderada Significativa (≥ 3 g / 24 horas) Proteína sérica Normal (ou redução moderada) Hipoproteinemia significativa Sedimento urinário ((Macroscópico) hematúria, cálculos, e eritrócitos dismórficos Hematúria microscópica rara. Colesterol Normal Hiperlipoproteínemia Hipertensão Com frequência Rara

Bibliografia Silva, Luciana Rodrigues. Pronto atendimento em pediatria/Luciana Rodrigues silva,Dilton rodrigues Mendonça, Dulce Emilia Queiroz Moreira-2.ed- Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2006; Marcondes E. et. al. Pediatria Básica. 9a ed. São Paulo: Sarvier, 2002. Riella M. C. ; Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 3a ed. Rio de Janeiro: guanabara Koogan, 1996. Behrman et al. – Nelson – Tratado de Pediatria. 17a ed. Rio de Janeiro: Elservier, 2005. Prado F. C. et al. – Atualização Terapêutica. 22a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2005.

Obrigada!!!!!!!