Visita ao HU Paciente F.O.D.S. ATENÇÃO FARMACÊUTICA Visita ao HU Paciente F.O.D.S. Adriano Campos Cássia Prado Lucas Lustre Marielle Garcia

Paciente Mulher, 41 anos, casada Natural do RN Tem duas filhas, uma de 11, outra de 23 anos Trabalha fazendo limpeza em escritórios Fumou por cerca de 5 anos na adolescência A mãe e a avó possuem histórico de pressão alta Altura: 159 cm Peso: 105 kg (obesidade tipo III)

CUIDADOS COM A SAÚDE Exercícios: ginástica 2x por semana, alongamento 2 x por semana que iniciou após o primeiro episódio de TVP (trombose venosa profunda) Dieta: Diz ter uma dieta bastante balanceada, come muitos legumes, salada e feijão. Relata que não come carne vermelha, somente peixe e frango. Ingere bastante água e utiliza pouco sal na alimentação. Com esses cuidados emagreceu 18 kg

HISTÓRICO Apresenta dor de cabeça antes e depois da menstruação. Apresenta hipertensão desde a 1ª gravidez (faz acompanhamento em posto de saúde no Butantã). Após o nascimento da primeira filha fez uso de anticoncepcionais por 2 anos, mas interrompeu devido aos efeitos adversos (fortes dores de cabeça e inchaço das pernas). Possivelmente era um progesterogênico. RMN Insegurança Relatou também dislipidemia e TVP prévio (2002).

HISTÓRICO Set./2002 – aborto com curetagem Out./2002 – TVP em MIE + TEP (tromboembolismo pulmonar); atendida no Incor; fez uso de varfarina por 8 meses. Fez acompanhamento no Instituto Central do HC durante 7 anos e recebeu alta ambulatorial em Jul./2009. Passou pegar receita médica e medicamentos em posto de saúde. Diz nunca ter ficado sem a medicação e fazer uso correto desta. Traumas estão entre os fatores de risco para episódios troboembólicos. O aborto sofrido pode ter sido um fator predisponente ao TVP.

INTERNAÇÃO 27.11.09 Procurou atendimento no HU porque sentia dores fortes no membro inferior direito (panturrilha) a 3 dias. Nesses 3 dias compareceu ao trabalho normalmente e procurou o hospital somente depois do expediente da sexta-feira. No momento da internação mal podia andar e foi diagnosticada com TVP MID e tromboflebite. Foi atendida com uma dor de grau 7 (moderada) e intermitente. No momento da internação PA 107/60 mmHg

Medicamentos que fazia uso em casa: Enalapril 20 mg 1x ao dia Hidroclorotiazida 25mg 1 cp pela manhã Ácido fólico 5 mg 1x ao dia Sinvastatina 20 mg 1cp à noite Omeprazol 20 mg 1x ao dia Fluoxetina 40 mg 1x ao dia Clonazepam 2mg 1cp Á noite Fazia acompanhamento psicológico e psiquiátrico no posto de saúde, mas paciente não fez referência a possíveis problemas psiquiátricos.

04.12.09 – PRESCRIÇÃO NO HU Enoxaparina 100mg SC 12/12h Varfarina 5 mg VO 3ª; 5ª; Sab; Dom Varfarina 7,5mg VO 2ª; 4ª; 6ª Omeprazol 20mg VO Enalapril 10mg VO 12/12h Ácido fólico 5mg VO 1x ao dia Fluoxetina 20mg VO Clonazepam 2mg VO às 22h Sinvastatina 20mg VO à noite Dipirona 40 gotas VO 6/6h SN Plasil 20 mg VO 8/8h SN Dieta geral hipossódica VO Manter o membro inferior direito elevado

TVP PRÉVIO Fez acompanhamento por 7 anos Tratou por 8 meses com: varfarina 5mg 1x ao dia

TVP O tratamento de TVP (e de TEP) tem muitos riscos inerentes (risco de sangramento) Deve-se monitorar os parâmetros relacionados à coagulação. (TP, INR etc.) Deve-se atingir INR (international normalized ratio) maior que 2 e manter terapia anticoagulante por no mínimo 3 meses. Trombocitopenia induzida por heparina é detectada pelos exames laboratoriais  a contagem de plaquetas da paciente está dentro da referência.

TVP recente Tratado no HU Enoxaparina 100mg SC 12/12h (para pacientes obesos, a dose é calculada pelo corpóreo – 1mg/kg) Heparina de baixo PM; anticoagulante empregado apenas em ambiente hospitalar Varfarina 5 mg VO 3ª; 5ª; Sab; Dom Varfarina 7,5mg VO 2ª; 4ª; 6ª Anticoagulante de uso ambulatorial; Liga-se fortemente à proteínas plasmáticas, em especial a albumina, podendo alterar a biodisponibilidade de outros fármacos como a fluoxetina O uso da varfarina deve ser iniciado junto com a heparina e a associação deve ser mantida por pelo menos 5 dias e até INR > 2.

Exames laboratoriais 27.11 28.11 29.11 30.11 01.12 02.12 03.12 TP (%) 84 78 64 56 55 49 INR 1.13 1.18 1.36 1.52 1.55 1.71 R = x 1.15 1.57 1.67 1.70 1.93 TP está baixo (VR = 70-100%) INR está baixo. É o parâmetro usado para avaliar a eficácia da terapia anticoagulante. RNM inefetividade quantitativo  a dose de varfarina ainda não é suficiente Obs.: A professora Eliane disse q não está correto esse RNM. Deve-se esperar o efeito da varfarina, q é tardio. Além ddisso, deve-se iniciar a terapia em conjunto com heparina devido aos efeitos colaterais que a varfarina tem quando iniciada em monoterapia (formação de microtrombos em regiões ricas em gordura e necrose do tecido.)

Varfarina Medicamentos em uso: Interações com vários medicamentos e alimentos Medicamentos em uso: Que aumentam efeito anticoagulante (INR): fluoxetina, omeprazol  deve-se tomar cuidado ao alterar as doses desses medicamentos RNMs potenciais de segurança

HIPERTENSÃO Tratado em casa com: Tratado no HU com: Enalapril 20mg 1x ao dia Hidroclorotiazida 25mg 1cp. pela manhã Tratado no HU com: Enalapril 10mg 12/12h Hidroclorotiazida foi suspensa no dia 01.12 devido à um episódio de hipotensão (PA 80/40 mmHg) RNM Insegurança

Dislipidemia Tratada em casa e no HU com: Sinvastatina 20mg 1 cp. à noite Não há informações quanto ao colesterol e triglicérides da paciente

Dores estomacais Tratadas em casa e no HU com: Omeprazol 20mg 1x ao dia Inibidor da bomba de prótons Estava com exame de endoscopia gástrica marcado para dia 21 na AMA. Informou durante a visita que fazia uso de ranitidina, mas não foram encontrados registros desse medicamento no seu prontuário

OUTRAS MEDICAÇÕES Psicopatologia (não informada): Fluoxetina 20mg VO Clonazepam 2mg VO às 22h Ácido fólico 5mg VO 1x ao dia (uso não informado). Deve-se confirmar com o médico a indicação desse medicamento. Se necessário: Dipirona 40 gotas VO 6/6h se dor (cólicas menstruais) Analgésico e antipirético Plasil (metoclopramida) 20 mg VO 8/8h se náusea Antiemético

OUTRAS CONSIDERAÇÕES Nas entrevistas farmacêuticas, o paciente em terapia com anticoagulantes deve ser questionado meticulosamente quanto à medicação: Sintomas relacionados a sangramentos e problemas tromboembólicos. Qualquer mudança na medicação (como mudança nas doses, uso de OTCs, e suplemento dietético), além da ingestão de alimentos ricos em vitamina K (interação com varfarina), como espinafre, brócolis, óleo de canola e muitos outros. O monitoramento da terapia anticoagulante pode melhorar o cuidado dos pacientes que tomam varfarina, providenciando avaliação e educação do paciente. Isso pode aumentar a segurança e efetividade da terapia e diminuir os custos, reduzindo a frequência de hemorragias e problemas tromboembólicos recorrentes.