DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ HOSPITAL MANOEL NOVAES ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM SAÚDE DA CRIANÇA I DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA Fabrícia de Oliveira e Silva Profa: Dra. Mônica Moura Itabuna Outubro_2010

Diarréia Aguda na Infância Definição: Diarréia: é o aumento do conteúdo hídrico das fezes. Acompanhado pela maior freqüência de evacuações, má absorção de nutrientes além de água e de eletrólitos, oligoelementos ou má absorção de macronutirentes. Diarréia aguda: síndrome de má absorção de água e eletrólitos, resultantes da agressão ao intestino delgado e/ou grosso por bactérias, vírus ou parasitas. Em alguns casos, há presença de muco e sangue.Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é auto-limitada,com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição” Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 5 /MS

Diarréia Aguda na Infância Epidemiologia Causa de mortalidade e morbidade nos países em desenvolvimento. OMS 1 bilhão de crianças padece dessa enfermidade em todo mundo. Mortalidade de 2 milhões de casos/ ano em todo mundo. Brasil 2007 a taxa é de 19,3% mortes de crianças com menos de 1 ano por mil nascidos vivos. Brasil maior incidência e mortalidade no Norte e Nordeste.

Diarréia Aguda na Infância Epidemiologia É a 4º causa de mortalidade infantil no país ( queda de 93,9% em 25 anos). < 2 anos 99% é viral e 1% bacteriana > 2 anos 20 % é viral e 80 % bacteriana Os patógenos causadores da diarréia no Brasil estão mudando E. coli > Salmonella USP (2008).

Diarréia Aguda na Infância Fatores de Risco - Saneamento, higiene e habitação desfavoráveis. Baixo peso ao nascer. Má distribuição de água Desmame precoce Baixo nível cultural dos pais Desnutrição : má nutrição materna Acesso difícil ao serviço de saúde - Maior exposição aos enteropatógenos - Imunodepressão

Diarréia Aguda na Infância

Classificação da Diarréia quanto a Duração Diarréia Aguda (Infecciosa ou Gastroenterite) Geralmente autolimitada e de etiologia, na maioria das vezes, infecciosa, que leva à eliminação fecal exagerada de nutrientes, principalmente água e eletrólitos. Pode se apresentar com pus e sangue. Maior parte de curso benigno e com duração ≤ 14 dias. Diarréia Persistente Episódio de diarréia que começa agudamente, mas duram > 14 dias de duração. Diarréia Crônica > 30 dias de duração. Geralmente associada com doenças crônicas. Disenteria Fezes sanguinolentas e com muco, em pequeno volume + tenesmo e urgência para defecar. Clinicamente há Inflamação do cólon.

ANATÔMICAS E MECÂNICAS PANCREOPATIAS E HEPATOPATIAS FATORES ETIOLÓGICOS INFECÇÕES VÍRUS Rotavírus, Norwalk, adenovirus BACTÉRIAS Shigella, Salmonella (S. typhi e não-tifóides), E. coli (enterotoxigênca, enterohemorrágica, enteroinvasiva, enteropatogênica clássica, enteroagregativa e de aderência difusa), Campylobacter (C. jejuni), Yersínia enterolytica, Aeromonas hydrophila, Staphylococcus, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus, Clostridium diffile, Clostridium botulium. PARASITAS E. histolytica, Giardia lamblia, Ascaris, Cryptosporidium, Strongyloides e Isospora. DIETÉTICAS Intolerância aos carboidratos (lactose, sacarose, maltose, glicose, galactose), intolerância às proteínas (leite, soja), intolerância ao glúten (doença celíaca), dietas hiperosmolares ANATÔMICAS E MECÂNICAS Intestino curto, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, enterocolite necrosante, colite pseudomembranosa, doença de Hirschsprung, Invaginação intestinal, doença de Whippple. BIOQUÍMICAS Abetalipoproteinemia, retenção de quilomícrons, cloridrorréia congênita, acrodermaite enteropática, esclerodemia e diabetes. DESNUTRIÇÃO PROTÉICO – CALÓRICA DROGAS Após ou durante o uso de antibióticos IMUNOLÓGICAS Hipogamaglobulinemia, deficiência de IgA secretora, SIDA PANCREOPATIAS E HEPATOPATIAS Cirrose, atresia biliar, pancreatite crônica, fibrose cística ENDOCRINOPATIAS Hipertireoidismo, hiperplasia adrenal congênita, doença de Addison, hipoparatireoismo NEOPLASIAS Carcinóide, ganglioneuroma, neuroblastoma, linfoma, adenocarcinoma TÓXICAS Arsênio, chumbo, fosfatos orgânicos, sulfato ferroso, laxantes e antibióticos PSICOGÊNICAS CÓLON IRRITÁVEL

Classificação da Diarréia quanto aos mecanismos fisiopatológicos Patogênese : quebra do equilíbrio entre a absorção e secreção de nutrientes no TGI Mecanismo fisiopatológicos: Osmótica Secretora Invasiva/ Inflamátoria Infecciosa/ Não Infecciosa Alta/ Baixa

Diarréia Osmótica Excesso de substâncias osmoticamente ativas dentro da luz intestinal, promove a passagem de água e eletrólitos para dentro do lumén, superando a absorção. Aumento do persitaltismo Fezes liquefeitas/ explosivas/ fétidas / ácidas Distensão, cólicas e desconforto abdominal. Exemplos: Deficiência de Lactase Diarréia por ROTAVIRUS

Coléra e Toxinas da E.coli Diarréia Secretora Toxinas bacterianas ou ação direta de patógenos intracelular do AMP e GMP cíclicos e do cálcio. Secreção ativa de água e eletrólitos pelos enterócitos. Diarréia aquosa Maior volume fecal (>10ml/kg/h) Sódio fecal elevado (> 70meq/L) Desidratação rapidamente Exemplos : Coléra e Toxinas da E.coli

Salmonella, Shigela, Amebíase, Yersinia, Campilobacter, Diarréia Invasiva Lesão da célula epitelial do intestino por bactérias. Impede a absorção de nutrientes Componente secretor ( bradicinina e histamina) Invasão de mucosa → submucosa Sangue e leucócitos nas fezes (> 5 leucócitos / campo) Salmonella, Shigela, Amebíase, Yersinia, Campilobacter, E. Coli Enteroinvasiva

Principal agente etiológico de diarréia grave (3 - 24 meses) Agentes Virais: 1. ROTAVÍRUS Principal agente etiológico de diarréia grave (3 - 24 meses) Via fecal - oral Incubação: 48 - 72 horas Períodos de inverno (países temperados) e todo ano (tropicais) Duração de 2 - 8 dias Crianças desnutridas Vômitos + Febre (até 2º dia) Diarréia líquida e volumosa Desidratação de instalação rápida. Em todo mundo ocorre cerca de 1 milhão de mortes

Agentes Bacterianos: 1. E. Coli Enterotoxigênica Principal causa de diarréia bacteriana no Brasil Diarréia dos Viajantes Todas as idades Água e alimentos contaminados por fezes humanas Duas toxinas: ↑ AMPc e GMPc (Secretora) Duração ~ 5 dias Diarréia abundante aquosa e explosiva Náuseas Cólicas abdominais NÃO HÁ FEBRE

2. E. Coli Enteropatogênica 3. E. Coli Enteroagregativa Agentes Bacterianos: 2. E. Coli Enteropatogênica Importante em lactentes (< 2 anos) Más condições de higiene Osmótica e secretora Diarréia persistente: < 6 meses sem aleitamento materno FEBRE Vômitos e Mal - estar Eventualmente Muco nas fezes 3. E. Coli Enteroagregativa Pode causar diarréia persistente

Agentes Bacterianos: 4. E. Coli Enteroinvasiva Todas as faixas etárias Água e alimentos contaminados Invasão da mucosa no íleo terminal e cólon Sintomas ~ à desenteria por Shigella Sem toxinas (Síndrome Hemolítico - urêmica) Diarréia sanguinolenta ou disenteriforme FEBRE

5. E. Coli êntero - hemorrágica Agentes Bacterianos: 5. E. Coli êntero - hemorrágica Ingestão de carne bovina mal cozida e leite não pasteurizado 5 – 9 anos e adultos Duração: 1 a 24 dias Duas toxinas: Shiga like toxina I e II Pode simular Abdome Agudo Complicações: SHU (5 – 10% ): Anemia hemolítica + Trombocitopenia + IRA ↓ Púrpura Trombocitopênica trombótica (adultos) Início agudo: Cólica abdominal Vômitos Diarréia aquosa Pode rapidamente → sanguinolenta FEBRE BAIXA OU AUSÊNCIA

Agentes Bacterianos: 6. SALMONELA Salmonelas tifóides e não tifóides Ingestão de produtos animais contaminados: Carne, aves, ovos, leite não -pasteurizado ou suco, frutas e vegetais crus contaminados Contaminação fecal de fontes de abastecimento de água Incubação 1-3 dias Início abrupto: FEBRE Cólicas, Vômitos Diarréia líquida Alguns casos: Sangue e muco

Agentes Bacterianos: 6. SALMONELA Bacteremia (6%) Pode causar: osteomielite, sepse e meningite (↑ lactentes < 3 meses e crianças ↓ resposta imune) Portador crônico: colelitíase, envolvimento hepatoesplênico por S. mansoni e ITU Doença intensa: ↑ Febre, cefaléia Confusão mental Meningismo CONVULSÕES

Principal causa de disenteria Agentes Bacterianos: 7. SHIGELA Mais comum: Shigella flexneri Principal causa de disenteria em nosso meio (60%) 1 – 4 anos Transmissão fecal oral e interpessoal Alimentos pré - prontos (vegetais crus, saladas, sanduíches) Água contaminada com material fecal humano Alta infectividade Incubação: 1 – 4 dias Diarréia aquosa leve 2º dia → Disenteria + tenesmo + cólicas abdominais ↓ Qt, ↑ freqüência Sangue, muco e pus

Agentes Bacterianos: 7. SHIGELA Sem tratamento: Remite em 1-2 semanas Diarréia persistente (10%) S. dysenteriae: SHIGATOXINA SHU Alterações neurológicas 40% (CONVULSÕES e rigidez de nuca)