Descolamento prematuro de placenta Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro Disciplina de Obstetrícia Descolamento prematuro de placenta Dr Miguel Arcanjo Pedrosa 2008

Conceito Incidência Recorrência DPP 0,4 a 3,5 % das gestações 10 a 27 % dos casos 20 % após dois episódios www.dkimages.com

Histórico 1668: Mauriceau 1781: Baudelocque 1911: Couvelaire DPP http://members.aol.com/ldaucourt/Histmed.htm http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/baudelocque_jl.htm

Fatores Predisponentes DPP Fatores Predisponentes Causas não traumáticas HAS crônica Uso de cocaína Tabagismo e alcoolismo Idade e paridade avançada Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia Trombofilias Multiparidade DPP em gestação anterior Abortamento provocado anterior

Fatores Predisponentes DPP Fatores Predisponentes Causas traumáticas Traumas propriamente ditos Brevidade do cordão umbilical RUPREMA após descompressão uterina brusca Retração uterina abrupta após expulsão do primeiro gemelar Hipertensão venosa materna ( veia cava) Mioma Uterino Versão interna externa Polidrâmnio

Fisiopatologia Lesão ateromatosa das aa espirais da decídua DPP Acúmulo de macrófagos Degeneração fibrinóide da íntima Permeabilidade Vascular e Rotura dos vasos SUFUSAO DE SANGUE NA DECÍDUA

Fisiopatologia Sufusao de Sangue Hematoma retroplacentário DPP Fisiopatologia Sufusao de Sangue Hematoma retroplacentário Compressão dos vasos Fluxo Placentário DPP

DPP Placenta com área de descolamento Hospital Estadual do Grajaú, 2007 Placenta com área de descolamento e coágulo retroplacetário Hospital Estadual do Grajaú, 2007

DPP Acervo HGG 2007

Fisiopatologia Útero Hipertonia uterina Atonia Uterina FADIGA SANGUE DPP Fisiopatologia Útero Hipertonia uterina Atonia Uterina FADIGA SANGUE Mecanismo Reflexo Desarranjo das Miofibirlas

Útero de Couvelaire DPP www.netterimages.com http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/fichas/6252.htm

Útero de Couvelaire Superfície interna do útero DPP Útero de Couvelaire Superfície interna do útero Superfície externa do útero http://www.obgyn.net/us/present/0302/detach6.jpg

Ruptura de capilares e venulas da decídua DPP Fisiopatologia Hipertonia Uterina Compressão forte e ininterrupta dos vasos sangüíneos Fluxo venoso Hipertensão venosa intra-uterina Ruptura de capilares e venulas da decídua Área de descolamento Obstetrícia Básica - Neme

DPP Fisiopatologia Coagulopatia Tromboplastina Circulação materna CIVD

Fisiopatologia Coagulopatia DPP Fisiopatologia Coagulopatia Coágulo retroplacentário e CIVD Consumo de fatores de coagulação Fibrinogenio dos fatores II , V e VIII

Diagnóstico Anamnese Exame Físico Ultrasom * DPP http://library.med.utah.edu/kw/human_reprod/mml/hrob_ultrasound01.html

Quadro Clínico Dor abdominal súbita Contrações freqüentes DPP Quadro Clínico Dor abdominal súbita Contrações freqüentes Sinal de Melo e Figueiredo Hemorragia externa ou interna Palidez cutâneo- mucosa e hipotensão Sudorese , taquicardia e pulso fino DC Sinais de CIVD: petéquias, equimoses e hematomas CHOQUE OU PRÉ CHOQUE HIPOVOLEMICO

Exame Obstétrico Sangramento vaginal DPP Exame Obstétrico Sangramento vaginal Palpação: útero lenhoso e doloroso Amnioscopia: Hemoâmnio Altura uterina : progressivo http://pennhealth.com/health_info/pregnancy/000127.htm

Sangramento vaginal externo (80 % casos) DPP Sangramento vaginal interno ( 20 % casos) Sangramento vaginal externo (80 % casos) www.childrenscentralcal.org www.childrenscentralcal.org

Exame Obstétrico Toque vaginal: - Ausência de placenta DPP Exame Obstétrico Toque vaginal: - Ausência de placenta Apresentação insinuada Bolsa íntegra ou rota Ausculta Fetal - Ausente - Taquicardia - Bradicardia - Desascelerações ( DIP I ou II) www.medpics.findlaw.com

Cardiotocografia Alterações da contratilidade Uterina Taquisistolia DPP Cardiotocografia Alterações da contratilidade Uterina Taquisistolia Hipertonia www.nursingceu.com

Classificação DPP ASPECTOS CLÍNICOS GRAU I GRAU II GRAU III Hemorragia genital Leve ou ausente Leve a moderada Moderada a intensa Miométrio Aumento na sensibilidade hipersensibilidade tetania Óbito fetal Não Sim ou não Sim Teste de coagulação Firme Lise em 1 hora Não se forma ou dissolve em 30s Choque materno Ausente Ausente ou taquicardia Intenso, extremidades finas, PA variável

Diagnóstico Diferencial DPP Diagnóstico Diferencial Placenta Prévia Ruptura do seio marginal Ruptura de vasa prévia Ruptura uterina Sangramento genital

DPP DPP x Placenta prévia Obstetrícia Básica - Neme

Avaliação Laboratorial DPP Avaliação Laboratorial Hemograma Coagulograma completo Tipagem sanguínea Dosagem de fibrinogênio Contagem de plaquetas Tempo de sangramento Tempo de coagulação Produto de Degradação da fibrina Teste de Wiener

Avaliacao laboratorial DPP Avaliacao laboratorial Teste de Wiener Coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco Coloca-se em estufa a 37 C ou aquecimento manual Deixa-se em repouso por 10 minutos Coágulo firme e estável Formação débil ou se dissolve Iniciar o tratamento antes do coagulograma Fibrinogenio > 100mg dL Risco de coagulopatia pequeno

Tratamento Medidas Gerais Acesso venoso Coleta de sangue DPP Tratamento Medidas Gerais Acesso venoso Coleta de sangue Cateterismo vesical de demora Monitorizacao cardíaca Controle PA, FC, FR e pulso Tratamento do choque Papa de hemácias Ringer Lactato Sangue Fresco Cristalóides

Tratamento Amniotomia Precoce DPP Tratamento Amniotomia Precoce Aréa de descolamento Incidência de coagulopatia Evidencia hemoamnio VANTAGENS Melhora hipertonia Hemorragia Acelera evolucao do parto Acelera evolucao do parto Pressao uterina

quadro materno estável quadro materno instável Amniotomia + Ocitócito DPP Tratamento Conduta Obstétrica Feto morto quadro materno estável Feto morto quadro materno instável Feto vivo e viável Amniotomia + Ocitócito + Meperidina Amniotomia + Cesariana Fora do período expulsivo Parto vaginal Amniotomia Precoce Aguardar 4 a 6 h CESARIANA FRACASSO CESARIANA www.medpics.findlaw.com

Tratamento Indicações de cesárea no feto morto Hemorragia intensa DPP Tratamento Indicações de cesárea no feto morto Hemorragia intensa Parto não ocorrido até 4 a 6 horas Prenúncio de coagulopatia

Ligadura aa Hipogástricas Tratamento DPP Atonia Uterina Conduta Massagem externa no fundo uterino Sangramento vaginal incoercível B-Lynch Manobra de Hamilton Ligadura aa Hipogástricas ou aa Uterinas 20 -30 UI de ocitocina + 500ml SG EV Ergometrina IM e ou Metilergometrina IM Insucesso Histerectomia Subtotal Misoprostol 2 cp via Retal

DPP Manobra de Hamilton

Complicações Insuficiência renal aguda Atonia uterina e coagulopatia DPP Complicações Insuficiência renal aguda Atonia uterina e coagulopatia Infecção puerperal e choque Síndrome de Sheehan CIVD

DPP crônica Monitoração da área descolada bem-estar fetal diário USG diário Coagulograma semanal Corticóide Tocólise