PSV - PRESSÃO DE SUPORTE (PRESSURE SUPPORT VENTILATION)   Jornada de Medicina Intensiva 2010 Ventilação Mecânica PSV - PRESSÃO DE SUPORTE (PRESSURE SUPPORT VENTILATION) Sergio Paulo dos Santos Pinto Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin

INTRODUÇÃO Capacidade de ventilação espontânea IRpA Recuperação Capacidade de ventilação espontânea Necessidade de suporte ventilatório mecânico VCV / PCV Desmame (TRE/PSV) VCV/PCV PSV

DEFINIÇÃO “Modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante à inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido” . III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007

DEFINIÇÃO Pressão de suporte de 15 cmH2O

DEFINIÇÃO Pressão negativa gerada pela contração muscular; -1 -3 Pressão de suporte de 15 cmH2O - DISPARO Pressão negativa gerada pela contração muscular; Transmissão pelo sistema respiratório até sensor; Percepção pelo ventilador desta queda – DISPARO.

DEFINIÇÃO DELTA PRESSURIZAÇÃO do sistema na pressão de suporte; +15 -3 DELTA Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO 15 T=18 3 PRESSURIZAÇÃO do sistema na pressão de suporte; Criação de um delta de pressão; Inicio de fluxo alto em direção aos alvéolos.

DEFINIÇÃO DELTA Manutenção da pressão de suporte ajustada; +15 +5 DELTA Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO T=10 Manutenção da pressão de suporte ajustada; Elevação progressiva da pressão alveolar; Queda progressiva do fluxo; Aumento do volume corrente.

DEFINIÇÃO DELTA Queda progressiva do delta de pressão; +15 +10 DELTA Pressão de suporte de 15 cmH2O - CICLAGEM T=5 Queda progressiva do delta de pressão; Queda do fluxo a um nível pré determinado em relação ao fluxo inicial (25%) - CICLAGEM Inicio da expiração

DEFINIÇÃO Expiração passiva Pressão positiva nos alvéolos +13 +0 Pressão de suporte de 15 cmH2O - EXPIRAÇÃO Expiração passiva Pressão positiva nos alvéolos

DEFINIÇÃO O volume corrente depende da pressão muscular gerada pelo paciente, da pressão de suporte escolhida e das propriedades mecânicas do sistema respiratório do paciente.

DEFINIÇÃO “Modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante à inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido” . III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007

AJUSTES RISE TIME PRESSÃO CICLAGEM DISPARO

DISPARO: FLUXO x PRESSÃO Ramo inspiratório Ramo expiratório Flow-by Pressão cmH2O Fluxo L/min Ajuste -0,5 a -2 1-5

DISPARO: FLUXO x PRESSÃO Superioridade do fluxo em relação a pressão; Sem repercussão clínica significativa (10 a 30% do trabalho); Trabalho semelhante em respiradores modernos; Vantagem do disparo a fluxo em pacientes com AUTO-PEEP; Aslanian P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):135-43

DISPARO ESFORÇO INEFETIVO AUTO CICLAGEM

DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ RECONHECIMENTO Esforço respiratório visível Contração de musculatura acessória da respiração; Tiragem Curvas Fabry B, et al. Chest1995;107(5):1387-94.

DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ CAUSAS MEDIDAS Baixa sensibilidade AUTO-PEEP Melhorar sensibilidade PEEP Diminuir PSV Diminuir espaço morto Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.

DISPARO: AUTO DISPARO CAUSAS RECONHECIMENTO Fuga no circuito Líquido no circuito Oscilações cardíacas RECONHECIMENTO AUTO CICLAGEM ↓ SENSIBILIDADE Aumento súbito da FR Ausência de queda de pressão antes do ciclo Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

AJUSTES RISE TIME PRESSÃO CICLAGEM DISPARO

RISE TIME: AJUSTE Tempo que o respirador requer para atingir a pressão selecionada; Fixo em respiradores de gerações anteriores; Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

RISE TIME: AJUSTE Pode ser ajustado nos respiradores atuais. Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

RISE TIME: AJUSTE 33 pacientes 7 níveis de rise time Melhor rise time pelo produto PS X VC MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8

RISE TIME: AJUSTE TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDA TAXA DE PRESSURIZAÇÃO LENTA TI curto (% do fluxo inicial); Reflexo de interrução da inspiração Benefício: Baixa Complacência Drive elevado Aumento do WOB; Diminuição de VC; Aumento da FR MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8

TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDO: OVERSHOOT RISE TIME: AJUSTE TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDO: OVERSHOOT Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32

RISE TIME: AJUSTE TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDA: OVERSHOOT AJUSTE A BEIRA DO LEITO TAXA DE PRESSURIZAÇÃO LENTA: QUEDA VC

AJUSTES RISE TIME PRESSÃO CICLAGEM DISPARO

PSV Trabalho do paciente Pressão de suporte do ventilador 100% 0% Trabalho do paciente Pressão de suporte do ventilador 100% 0% Alternativa de suporte ventilatório à ventilação A/C. Estratégia ventilatória para o desmame. Compensar a sobrecarga ventilatória pelo TOT;

PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL Alternativa à ventilação A/C. Comando respiratório integro; Pacientes estáveis , melhorando da IRpA; Melhor conforto, com fluxo livre; Monitorização do volume corrente e FR; Objetivo – repouso total ou quase total: Pressão de suporte máximo: consumo de O2 zero; Resulta em um VC: 10 a 12 ml/kg; Objetivo – manter condicionamento muscular: Abaixo de 85% da PS máxima Níveis abaixo de 30 a 50% da PS – não evita fadiga.

PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL Estratégia ventilatória de desmame. Redução da pressão de suporte em 2 a 4 cmH2O; Observar VC e FR: VC : 6 a 8 ml/Kg; FR < 30 irpm; Até pressão de suporte de 7 a 10 cmH2O;

PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL Compensar a sobrecarga ventilatória pela TOT: TOT, válvulas de demanda, circuito; Resistência depende do diâmetro do TOT; Valores em torno de 7 cm H2O pressão mínima; 100% 7 PS 0 PS 10 a 12 ml/Kg PS 85% PSm 50% PSm

AJUSTES RISE TIME PRESSÃO CICLAGEM DISPARO

CICLAGEM MAIOR TI MENOR TI Critério de ciclagem: determinante do Tempo inspiratório Fixo em respiradores de gerações anteriores (geralmente 25%); Possível regular em novos respiradores Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

CICLAGEM TI DO RESPIRADOR = TI NEURAL TI respirador > TI neural Pacientes com obstrução de vias aéreas; Vazamento no circuito; O tempo de queda do fluxo é prolongado; TI prolongado, superior a necessidade do paciente Conduta: Broncodilatador Diminuir o nível de PS PCV (0,8s a 1,2s) Ajustar o critério de ciclagem Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82

CICLAGEM TI DO RESPIRADOR > TI NEURAL Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32

CICLAGEM TI DO RESPIRADOR < TI NEURAL DUPLO DISPARO Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.

AJUSTES RISE TIME PRESSÃO CICLAGEM DISPARO MacIntryre NR, et al. Chest 1990;97;1463-6.