CONVULSÃO Miriam Martins Leal Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos Hospital Materno-Infantil de Brasília Programa de Residência Médica em Pediatria 08 de Outubro de 2012 www.paulomargotto.com.br

DEFINIÇÕES Crises epiléticas: Descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona de um agrupamento neuronal, ocorrendo de modo espontânea ou secundária a eventos exógeno. Convulsão: Crises epiléticas com manifestações motoras. Epilepsia: Condição crônica caracterizada pela presença de crises epiléticas recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes. Estado de mal epilético (EME): definido como mais que 30 minutos de atividade convulsiva contínua ou duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises. Falar que alguns autores não consideram o tempo, e sim a complicações metabólicas que instalaram. Já outros consideram 10 min, tempo que pode ter repercussão metabolicas e circulatórias e Outros 5 min pois após esse tempo e muito grande a chance de evoluir para o EME, pois os mecanismos protetores cerebrais não podem ser mais ativados.

EPIDEMIOLOGIA As convulsões corresponde a 1 a 5% da queixas neurológicas em atendimentos de emergência. 80% das crises agudas cessam antes do atendimento hospitalar. A epilepsia ocorre em 0,5 a 1% da população e começa na infância em 60% dos casos, incidência anual é de 10.000 a 15.000 habitantes e a prevalência é de 4 a 10 para 1.000 habitantes nos EUA. No Brasil em torno de a prevalência está em torno de 2% (3 milhões) Ao menos uma crise epilética ocorre em 6% das crianças. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

EPIDEMIOLOGIA Incidência estimada do EME entre 100.000 .150.000 casos por ano nos EUA. EME representou 1,6% de todas as admissões, sendo 51% dos casos em crianças com menos de 2 anos de idade, com taxa de mortalidade de 6% EME correspondendo a 0.1 % das referidas emergências neurológicas e a 4% dos cuidados neurológicos intensivos. Os EME convulsivos são mais freqüentes na criança e apresentam maior potencial de gravidade no sentido de complicações sistêmicas e do SNC. As formas de status epilepticus não convulsivos, como a ausência ou as crises parciais complexas correspondem a cerca de 5% dos casos de EME na faixa etária pediátrica. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Bentes, CC et al, Estado de mal convulsivo, ACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003; 16: 77-80

ETIOLOGIA Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

CLASSIFICAÇÃO Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

CLASSIFICAÇÃO DO EME Bentes, CC et al, Estado de mal convulsivo, ACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003; 16: 77-80

FISIOPATOLOGIA HIPOCAMPO Acumulo de Cl- e HCO3- Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52

FISIOPATOLOGIA GLUTAMATO AMPA NMDA Entra Na no neurônio pós-sináptico HIPOCAMPO E PARAHIPOCAMPO Entra Ca no neurônio pós-sináptico Lesão Neuronal Libera radicais livres Ativação enzimática Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52

COMPLICAÇÕES Inicialmente temos movimentos compensatórios que falham após 30 min de convulsão. Liquor – pleocitose até 20 células. Pode haver hipoglicemia após 30 min de EME IRC – rabdomiolise e mioglobinúria

HISTÓRIA CLÍNICA Tem epilepsia? Tipo? Etiologia? Frequência das crises? Mudança das crises? Sintomas associados? Medicações antiepiléptica? Infecções recentes? Intoxicação exógena? TCE? Febre? Movimentos anormais? Neoplasias? Cardiopatias? Intercorrências pré e pós-natais? Alterações neurológicas? Alergia? Cefaléia recente? Diarréia? Vômitos? Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

EXAME FÍSICO Sinais Vitais Cabeça: evidência de traumatismo, pupilas, fundo de olho, membrana timpânica, traumatismo intra-oral Coluna: meningismo, trauma cervical Cardiovascular: disritmias, sopros Pulmões: murmúrio vesicular Pele: icterícia, cianose, palidez, coagulopatias, linfodenomegalia, intoxicação exógena Extremidades: flacidez Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

EXAME NEUROLÓGICO Consciência: Glasgow, orientação , memória, função cognitiva Tronco encefálico: Reflexos pupilares, oculovestibular, oculoencefálico, Respostas motoras: Rigidez, espasticidade, reflexos tendíneos profundos, babinski. Força muscular e coordenação: Sinais de localização, rigidez de nuca, fundo de olho, hemiparesia, ataxia. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

EXAMES COMPLEMENTARES Complicações Hemograma completo Glicemia Eletrólitos (Na+2, K+, Cl-, HCO3- , Ca+2, Mg+2 ) Uréia, Creatinina, CPK TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina total Gasometria Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52

EXAMES COMPLEMENTARES Etiologia Exame do liquor (infecção de SNC - hemocultura) Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Eletroencefalograma Exame toxicológico Eletrocardiograma, Raio-X de tórax Rotina de Erro inato do metabolismo Avaliação genética. EEG - Tem nivel III e C de recomendação para diagnóstico etiológico. Deve ser realizado apenas se for auxiliar no tratamento da criança. Neuroimagem – se criança estabilizada, com diagnóstico desconhecido e que suspeitem de tumou ou AVC. Não tem indicação de rotina. Obeserva apenas edema cerebral logo após o EME. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52

CONDUTA PRÉ-HOSPITALAR

CONDUTA HOSPITALAR

SUPORTE Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

FARMACOLÓGICO Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

FARMACOLÓGICO - NEONATO Evans D, Leven M. Neonatal seizures, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F70–F75

FARMACOLÓGICO – DROGRAS Diazepam Controla 75 a 90% dos casos Ativa neurotransmissor inibitório - GABA Administração endovenosa (não diluída) – lipossolúvel. Dose de 0,3 a 0,5 mg/kg/dose . Não usar em neonato – pois predispõe a encefalopatia bilirrubínica. Não previne recorrência das crises. Fenitoína Controla 40 a 91% das crises Administração endovenosa (não deve ser diluído em SG) Dose de ataque - 20mg/kg (correr em 20 min) e manutenção de 5 a 7mg/kg Pode levar a tromboflebite Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4):183-188

FARMACOLÓGICO – DROGRAS Fenobarbital Preferível em RN com crises pós anóxia e febris. RN se não controla as crises pode atingir dose máxima de 40mg/kg (acréscimo de 5mg/Kg), crianças maiores a dose de ataque é 10 a 20 mg/kg Dose de manutenção de 3 a 5mg/kg (após 24h do ataque). Midazolam Pode ser administrado intramuscular, intranasal e sublingual (0,3mg/kg) Necessita de suporte ventilatório. Dose de 0,15 a 0,3 mg/kg/dose, em velocidade máxima de infusão de 4 mg/min Tiopental de Sódio Em UTI Dose de ataque 2 a 3 mg/kg/dose e infusão continua de 10cmg/kg/min. Monitorizar com EEG Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4):183-188

FARMACOLÓGICO – DROGRAS Outras drogas Lorazepan Ácido Valpróico Fosfetoina Propofol Piridoxina Topiramato Corticóide Levetiracetam Na realidade, 14% dos doentes cuja atividade motora foi controlada farmacologicamente, mantêm critérios para um EM elétrico. Este ato, demonstra a necessidade da monitorização eletroencefalográfica, por no mínimo 24h após o episódio de EME. Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4):183-188 Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52

Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52

CONVULSÃO FEBRIL Conceito Epidemiologia Fisiopatologia Classificação Ocorre, geralmente, entre os 3 meses e 5 anos de idade, associada à febre, na ausência de infecção intracraniana ou de outra causa neurológica definida, excluindo-se as crianças que tenham tido previamente convulsões afebris. Epidemiologia Primeiro episódio ocorre entre 18 e 22 meses. Incidência de 1 a 14% Fisiopatologia Ocorre por uma redução do limiar convulsígeno, devido a imaturidade cerebral. O aumento brusco da temperatura pode alterar esse limiar. Classificação Simples: uma única crise tônicoclônica generalizada com duração geralmente ao redor de 5 minutos. Complexa:crises focais e/ou com duração maior que 15 minutos e/ou se recorrer em menos de 24 horas e/ou com manifestações neurológicas pós-ictais Guerreiro MM, Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002

CONVULSÃO FEBRIL História clínica Exames complementares Tratamento Descarta história sugestivas de outras etiologias. Pesquisar foco infeccioso e descarta o neurológico. Caracterizar bem a crise. Exames complementares Rastrear infecção Punção lombar (Infecção do SNC) EEG para crises complexas. Tratamento Na crise usar o diazepam Profilaxia intermitente e continua. Prognóstico Benigno 70% terá apenas uma crise. Geralmente as complexas que tem propensão para recorrência e estar abrindo um quadro de epilepsia. Indicação intermitente é quando pais não conseguem notar que a temperatura aumenta muito rápido. Nesse casos usa o fenobarbital. Continua – uso continuo do medicamento, contra indicado na primeira crise e so na crise com recorrencia ou com outras caracterisiticas. Usa fenobarbital e acido valproico para maiores de 2 anos. Guerreiro MM, Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002

Consultem também: Clicar agora aqui! (eslide em Apresentação) Crises convulsivas no período neonatal Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro       Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas Autor(es): Joana Cecília, Marcela Maia, Paulo R. Margotto