Manejo Clínico da Neutropenia Febril PROTOCOLOS CLÍNICOS Manejo Clínico da Neutropenia Febril Jefferson A. P. Pinheiro Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS Supervisor da Residência Médica em Infectologia Pediátrica www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de fevereiro de 2012

Neutrófilos X Neutropenia NEUTROPENIA FEBRIL Neutrófilos X Neutropenia Diminuição da produção Aumento da utilização Aumento da destruição Anormalidades da função fagocítica Febre: T ax ≥ 38 °C por 1 h ou dois episódios com intervalo de 12h; Neutropenia Neutrófilos totais (NT) ≤ 500 cel/mm3 NT < 1000 cel/ mm3 com tendência à queda nas próximas 48h. Mendes AV, Sapolnik R, Mendonça N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S54-63.

CAUSAS DE NEUTROPENIA FEBRIL Neutropenia febril em pacientes oncológicos Quimioterapias mais agressivas Sobrevida em cinco anos: 56% (1974) – 75% (2000) Quebra de “barreiras” - mucosite Alterações qualitativas e quantitativas da imunidade Fatores associados Desnutrição Alterações da flora normal Uso prolongado de antibióticos Hospitalizações Neutropenia congênita: Neutropenia cíclica Síndromes genéticas (diminuição de produção, leucócitos incompetentes) Neutropenia adquirida: Aplasia medular Neutropenia auto-imune Induzidas por neoplasias Induzidas por drogas (quimioterápicos) Devido a infecções Devido a desnutrição Adaptado: Freire SML. Neutropenia febril: definições e manejos . 2011.

Importância da Abordagem As infecções constituem a principal causa de mortalidade em crianças com câncer Diagnóstico difícil pela ausência de resposta inflamatória Dos pacientes com neutropenia febril 60% estão desenvolvendo novas infecções Bacteremia : infecção mais frequente (20 % dos casos) Agentes etiológicos : 85 – 90% infecções bacterianas # É CONSIDERADO EMERGÊNCIA MÉDICA DEVIDO AO RISCO DE DISSEMINAÇÃO E CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO , DEVENDO SER INSTITUÍDA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA E PRECOCE DENTRO DE 1h APÓS AS PRIMEIRAS EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO

Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH, Clinical presentation in granulocytopenic patients. Arch Intern Med 1975; 135: 715–19. Episódios febris durante neutropenia: 20% associados a bacteremia 20% sem bacteremia porém microbiologicamente documentada 20% com sinais claros de infecção sítio-específica porém sem agente etiológico isolado 20% etiologia não infecciosa 20% infecção é altamente provável porém nunca confirmada

Incidência de infecção em LMA durante terapia indutória

Variáveis associadas ao risco de infecção bacteriana PCR sérica ≥ 90 mg/L Hipotensão arterial Recaída de leucemia Plaquetas < 50.000/mm3 < 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre Comitê de Infectologia do Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Chile; 2005.

Abordagem Diagnóstica Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros, - regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico Importante lembrar: - sinais inflamatórios clássicos (calor, edema, eritema e supuração) podem estar diminuídos! - apenas dor discreta a moderada pode indicar infecção (infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)

Abordagem Diagnóstica Exames complementares: - Hemograma completo - Ureia e creatinina / TGO e TGP / bilirrubinas totais e frações Eletrólitos Rx de torax Culturas (hemoculturas / urocultura / culturas de vigilância ) Importante lembrar: - 10 a 40% apenas das infecções são documentadas

Escolha do Antimicrobiano Perfil microbiológico local Condições individuais do paciente Doença de base Fase do tratamento Quimioterápicos utilizados Tempo e duração da neutropenia Uso de cateter de longa permanência ou outros dispositivos Achados do exame físico Presença de disfunção orgânica Sítios mais comuns: - pulmões - corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) pele e partes moles # ESQUEMA EMPÍRICO DE AMPLO ESPECTRO

Importância do início precoce da antibioticoterapia Influência do ambiente na incidência de infecções em neutropênicos febris Importância do início precoce da antibioticoterapia

Influência da antibioticoterapia apropriada

Escolha do Antimicrobiano Monoterapia ou combinação de antimicrobianos? Cefepime / meropenem / piperacilina+tazobactan Aminoglicosídeos?? Quando devo associar vancomicina? Suspeita clínica de infecção de cateter Infecção de pele e partes moles Mucosite severa Colonização por S. aureus resistente a oxacilina; colonização por pneumococo resistente à penicilina e cefalosporinas e enterococo resistente a ampicilina Hemocultura revelando crescimento de gram + ainda não identificado Hipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Escolha do Antimicrobiano Quando devo modificar o esquema inicial? Persistência da febre após 72h Piora na condição clínica Isolamento de agente específico Desenvolvimento de infecções localizadas Outras drogas utilizadas Antifungicos – Anfotericina B , caspofungina, fluconazol Antivirais – aciclovir, oseltamivir, ribavirina

OBRIGADO!