Caso Clínico: Convulsão Internos: Maurício Humberto Gonçalves Thales Pádua Xavier Orientadora: Dra Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 26 de fevereiro de 2013

Identificação MVRG; 4 anos e 8 meses; Branco; Estudante; Procedente de Riacho fundo II; Natural de Brasília – DF.

Queixa principal “Tremores de braços e pernas há cerca de 01 hora”.

História da doença atual Mãe refere que criança apresentou, há aproximadamente uma hora, tremor e enrijecimento em MMSS E MMII durante o sono, por cerca de 15 minutos; concomitante teve cianose perioral. Permaneceu todo o tempo consciente, comunicante, sem desvio de olhar, sem liberação de esfíncter. Nega fatores precipitantes. Nega náuseas, cefaléia, dor durante ou após o episódio. Não foi aferida temperatura durante ou antes do episódio. Nega febre.

Revisão de sistemas Apresentando há 3 dias coriza hialina e tosse seca. Nega alterações de peso, alterações do apetite ou estado geral comprometido. Nega alterações gastrointestinais, respiratórias, urinárias. Nega outras queixas neurológicas.

Antecedentes pessoais fisiológicos Nasceu nesta unidade de saúde – HRAS. Parto cesária; 2º gemelar, IG 34semanas, Apgar 7/8, peso ao nascer 1770 Kg, comprimento 43 cm, perímetro cefálico 31 cm. Relata que criança permaneceu ao nascer 9 dias internado em UTI devido quadro respiratório agudo (SIC). Recebeu diagnóstico de hidrocefalia na ocasião e fez acompanhamento com neurologia. Sem acompanhamento no momento.

Antecedentes pessoais fisiológicos Cartão de vacina completo e atualizado. Mãe A+. RN sem tipo sanguíneo no cartão. Aleitamento materno exclusivo até 3 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor sem intercorrências (sentou com apoio com 4 meses e sem apoio com 6 meses. Andou com 1 ano. Falou com 1 ano e 3 meses. Escreve seu nome).

Antecedentes pessoais patológicos Relata 5 episódios de convulsão febril, com perda da consciência e necessidade de internação. Não sabe precisar períodos das convulsões. Último episódio há 3 meses (quadro de pneumonia na ocasião). Relata um episódio de sibilância há 1 ano, não necessitando de internação. Nega cirurgias prévias, traumas, transfusões, alergia.

Antecedentes familiares Nega epilepsia na família. Refere que irmão (1º gemelar) já apresentou também episódios de convulsão febril, não sabe precisar quantos (mais de 3). Pai e mãe saudáveis. Nega doenças comuns na família.

Condições socioeconômicas e hábitos de vida Mora com irmão, mãe e avó materna. Pais separados. Frequenta escola. Tem bom relacionamento com outras crianças. Alimentação: não gosta muito de carnes; faz 5 refeições diárias com frutas, verduras diversas, arroz e feijão todos os dias. Exagera nos doces. Casa com saneamento completo. Nega animais domésticos.

Exame físico Sinais vitais: Temperatura: 38,2 C. FC: 65 bpm. FR: 18 irpm. PA: Não aferida.

Exame físico Paciente em BEG, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, ativo e reativo. Orofaringe: leve hiperemia, sem placas purulentas ou petéquias em palato. Mucosas normocoradas e hidratadas. Sem linfonodos palpáveis. Sem sinais meníngeos.

Exame físico AR: MVF +, sem ruídos adventícios. Sem esforço respiratório. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. Abdome: Globoso, RHA presente, flácido, sem massas palpáveis, sem dor a palpação. Extremidades: bem perfundidas, sem edema, TEC=2s.

Exames complementares DX: 99mg/dL. Não foram realizados outros exames complementares.

Hipóteses diagnósticas Convulsão febril? Epilepsia? Infecção de vias aéreas superiores?

Evolução Após 10 horas de internação, mãe refere que menor evoluiu bem. Afebril. Sem novos episódios de tremor ou cianose. Aceitando bem dieta. Sem vômitos ou cefaléia. Com eliminações preservadas.

Conduta no pronto socorro Observação clínica por 24hs. Dipirona SOS. Decidido iniciar fenobarbital (3mg/kg/dia) pela recorrência de convulsão febril. Após 24hs – paciente permaneceu assintomático – alta hospitalar com fenobarbital. Encaminhado ao ambulatório de neuropediatria.

Conceitos CONVULSÕES - são definidas as crises epilépticas com manifestações motoras CRISES EPILÉPTICAS – evento neurofisiológico, representando uma descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona, de um grupamento neuronal, ocorrendo de modo espontâneo ou secundário a eventos exógenos como febre, distúrbios hidroeletrolíticos etc. Casella et al, 1999.

Conceitos EPILEPSIA - condição crônica, com presença de crises epilépticas recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME) - definido como mais que 30 minutos de crise epiléptica contínua ou duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises. Casella et al, 1999.

Crise epiléptica aguda 1 – 5 % dos atendimentos nas emergências. 80% cessam antes do atendimento hospitalar. Ao menos uma crise epiléptica ocorre em 6% das crianças. Taxa de mortalidade de 6% no EME.

Etiologias Sintomáticas agudas - exógenas. Sintomáticas remotas – sequelas no SNC. Idiopáticas – genéticas (história familiar). Encefalopatia progressiva – doenças neurodegenerativas. Febril.

Casella et al, 1999.

Classificação I. PARCIAIS - somente um hemisfério: - Simples - sem perda da consciência. - Complexas - com perda da consciência. - Evoluindo para generalizada. II. GENERALIZADAS - dois hemisférios, com perda da consciência: - Crises de ausência. - Crises mioclônicas (Excessão – pode não perder consciência). - Crises clônicas. - Crises tônico-clônicas. - Crises atônicas. III. CRISES NÃO CLASSIFICADAS.

Importância em se Classificar “Crises epilépticas diferentes têm diferenças no tratamento medicamentoso, na abordagem diagnóstica, assim como no prognóstico”.

Fisiopatologia Neuronal: Fluxo sangüíneo cerebral aumenta 900%; Risoco de hemorragia/edema cerebral; Aumenta 300% consumo de O2; Pode ocorrer necrose laminar. Sistêmico: PA – Aumenta – depois diminui; Acidose láctica; Hipoglicemia/hipercalemia; Arritmia; Febre; Edema pulmonar.

Diagnóstico Anamnese: antecedentes, medicações, história médica. Exame físico: PA, temperatura, Cabeça, pele etc. Neurológico – Consciência, avaliação do tronco, rigidez de nuca, localização. Laboratorial: Glicemia, eletrólitos, HC, coagulograma, gasometria, triagem toxicológica . (sempre pensar na etiologia) Neuroimagem: Rx, USG, TC, RNM, PET scan (sinais localizados). EEG – suspeita de crises sem manifestações clínicas. EME refratário com uso de drogas de alto poder sedativo. suspeita de herpes simplex. Não recuperação da consciência.

Paciente com febre + convulsão LCR – quando pedir? Menores de 6 meses sempre – mesmo sem febre. Entre 6 meses e 18 meses: apenas em casos em que não há sinais localizatórios da febre; Maiores que 18 meses: com clínica compatível com infecção do SNC.

Tratamento medicamentoso - PS Iniciar após 5 a 10 min de atividade elétrica contínua. Atenção as complicações medicamentosas: apnéia, hipoventilação e outras anormalidades metabólicas.

Casella et al, 1999.

Casella et al, 1999.

Crise Febril Tipo de convulsão mais frequente na infância. Acomete entre 2 – 5% das crianças menores de 5 anos. Atenção! Febre + convulsão são manifestações comuns em meningites e sepse!

Crise Febril Características clássicas: 6 m – 5 anos; Febre alta e/ou que aumenta rapidamente; Duração menor que 10 minutos; Convulsão generalizada, tônico-clônica ou apenas clônica; Possui período pós-ictal. Crises atípicas podem ocorrer!

Crise Febril Fisiopatologia: Não se sabe ao certo; Pode estar ligada a fatores genéticos; Mais frequentes com história familiar de parentes de primeiro grau; Imaturidade do SNC, que favorece excitabilidade neuronal.

Crise Febril Em 30 – 50% das crianças as convulsões febris podem se repetir. Maior risco de repetir: menores de 1 ano e as que tiveram convulsões com febre relativamente baixa (38 – 39°C). Risco quase nulo de desenvolver epilepsia primária no futuro. Exceto se apresentarem sinais de alarme: Anormalidades do desenvolvimento neurológico; Crise focal complexa; História familiar de epilepsia; Febre < 1h antes da convulsão; Manifestações atípicas; Convulsões febris recorrentes.

Crise Febril Diagnóstico é clínico. Exames em casos de suspeita de algo mais grave (punção lombar, EEG, TC, RNM, laboratoriais). Tratamento Acalmar os pais; Tratar causa da febre (ATB, antitérmico); Se crise durar mais de 5 min, benzodiazepínicos (diazepam EV ou retal).

Crise Febril Prognóstico Nenhum óbito foi atribuído à Convulsão Febril. Não houve sequelas motoras permanentes. Não se associaram a risco aumentado de prejuízo intelectual. Epilepsia pode acontecer na evolução de uma pequena porcentagem de crianças com Convulsão Febril. Alterações precoces não refletem no prognóstico.

Crise Febril Quando investigar? Na suspeita de doença cerebral subjacente. Na presença de déficit neurológico. Na presença de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Crise focal complexa. Convulsão Febril recorrente.

ASPECTOS HISTÓRICOS Origem: Foi vista em animais filogeneticamente mais antigos que o homem, sugerindo que já havia animais epilépticos antes do surgimento do homem. Mais remotas descrições de epilepsia surgem no Egito e datam 3500 a.C. Por volta de 1.700 a.C o principal documento que trata de neurologia no Egito Antigo, Papiro de Smith, cita possíveis crises convulsivas nos trechos que descrevem ferimentos na cabeça. Era relacionada a espíritos malignos e fenômenos sobrenaturais, magia e maldições. Por volta de 400 a .C., Hipócrates, o pai da medicina, afirmou que a causa da epilepsia não estava em espíritos malignos, e sim no cérebro.

EPIDEMIOLOGIA Dados específicos - A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 50 milhões de pessoas no mundo são portadores de epilepsia, sendo que destas, 40 milhões estão em países subdesenvolvidos. *1% da população nos países desenvolvidos têm a doença *2% da população nos países subdesenvolvidos têm a doença *40% das pessoas com epilepsia não estão em tratamento *20% das pessoas com epilepsia sequer tomam medicação alguma

A Epilepsia é curável? Muitas formas de epilepsia evoluem espontaneamente para a cura; O tratamento utilizado apenas pretende controlar o maior número possível de crises; A maior parte das vezes é possível um controle absoluto (desde que os doentes sigam as instruções médicas); Muitas formas de epilepsia evoluem espontaneamente para a cura. Contudo, não podemos afirmar que essa evolução seja devida ao tratamento. De facto, o tratamento utilizado apenas pretende controlar o maior número possível de crises causando o mínimo de efeitos desagradáveis. A maior parte das vezes é possível um controlo absoluto, desde que os doentes sigam as instruções do seu médico, embora, numa pequena percentagem de casos, os medicamentos actuais, mesmo que bem empregues, não controlem todas as crises. O aparecimento constante de novos métodos de tratamento (quer utilizando novos fármacos, quer utilizando os mesmos fármacos de maneira mais eficaz), e, finalmente, o recurso a outros tipos de tratamento, nomeadamente a cirurgia, permitem manter uma esperança de diminuição progressiva do número de doentes não controlados.

O que fazer perante uma crise? Nas crises com queda ou convulsão: b) Nas crises com queda ou convulsão, deverá: Manter a calma; Evitar que o doente bata com a cabeça, segurando, se necessário; Deitar o doente de lado e desapertar-lhe a roupa à volta do pescoço; Dar-lhe o devido apoio até recuperação completa de consciência; Se a crise demorar mais do que 5 minutos e não conhecer o doente, chame uma ambulância. Se a crise demorar mais do que 5 minutos e não conhecer o doente, chame uma ambulância.

Primeiros socorros: - Tente amparar a queda da vítima para evitar lesões graves. - Afaste os objetos próximos e crie um espaço de segurança ao redor da vítima, procurando tornar a zona silenciosa e tranquila. - Coloque um pano dobrado na boca do doente, entre os dentes para não morder a língua. - Mantenha-a em repouso no fim da convulsão. Deixe-a dormir.  - Espere que a crise termine e nunca abandone o doente. - Caso se inicie uma segunda crise, chame uma ambulância para transportar o doente até uma unidade hospitalar.

Atenção: Nunca introduzir qualquer objecto ou os dedos entre os dentes do doente; Não tentar impedir os movimentos ou transportá-lo para outro lado excepto em situação de perigo; Não dar de beber.

Como se trata a Epilepsia? Um único fármaco bem escolhido, numa dose bem adaptada, tomada disciplinarmente e todos os dias, controla completamente as crises na maioria dos doentes. O tratamento da epilepsia baseia-se no controlo das crises epilépticas, não menosprezando a ajuda na readaptação do doente à sua nova condição. Uma vez que as crises aparecem subitamente, é preciso manter constantemente o doente sob a acção dos medicamentos utilizados. Um único fármaco bem escolhido, numa dose bem adaptada, tomada disciplinarmente e todos os dias, controla completamente as crises na maioria dos doentes. Raras vezes é necessário recorrer a um reforço com outro fármaco. Adicionar um terceiro fármaco traz em geral mais inconvenientes que vantagens Ajudar na readaptação do doente à sua nova condição.

TRATAMENTO E quando o tratamento com remédios não dá resultado? É possível, em alguns casos, recorrer à "cirurgia da epilepsia". Para isso, o tecido cerebral, que produz a atividade elétrica anormal provocando as crises, deve ser removido sem alterar as funções cerebrais do indivíduo. A cirurgia pode ser indicada em crianças e adultos.

Os Epilépticos devem ter uma dieta especial? Não! Apenas devem ter uma alimentação saudável. Não devem ingerir Álcool, Café. Não. As pessoas com epilepsia devem ter uma alimentação saudável, apenas lhes sendo aconselhado não ingerir bebidas alcoólicas. O álcool pode diminuir a absorção e eficácia dos medicamentos.

Os Epilépticos podem trabalhar? Sim! Porém, poderão ter de escolher uma profissão que não ponha em risco a sua integridade física (ou a de outrem), na eventualidade de uma crise, se não controladas. Sim, como qualquer outra pessoa. Podem, contudo, ter que escolher uma profissão que não ponha em risco a sua integridade física (ou a de outrem) na eventualidade de uma crise, se estas não estiverem totalmente controladas.

Os Epilépticos podem praticar esporte? Sim! Mas, cuidado com: - Alpinismo; - Hipismo; - Ciclismo; - Mergulho; - Natação! A actividade desportiva é saudável para todos e não há qualquer razão para que não a possam gozar. Contudo, há desportos que são demasiado perigosos e que poderão constituir algum risco na eventualidade de uma crise, pelo que nenhuma pessoa com epilepsia deverá praticá-los, (ex.: alpinismo, ciclismo, hipismo, mergulho, natação). A escolha deve ser analisada caso a caso, podendo ser necessária a ajuda do médico de família. A Escolha deve ser analisada caso a caso, podendo ser necessária a ajuda do Médico de família.

Os Epilépticos podem ter filhos? Sim! O risco para o filho de um doente com epilepsia vir a ter a doença é igual ao da população geral, desde que o outro progenitor não tenha história de epilepsia na família. Ter epilepsia e estar medicado não impede ninguém de casar e ter os filhos que desejar; contudo, antes de decidirem ter um filho, os doentes deverão avaliar a situação com o seu médico pois há algumas medidas que devem ser tomadas para que não haja consequências desagradáveis para a criança. O risco para o filho de um doente com epilepsia vir a ter a doença é semelhante ao da população em geral, desde que o outro progenitor não tenha também história de epilepsia na família directa.

Os Epilépticos podem estudar? Sim! A Epilepsia, por si só, não acarreta qualquer diminuição da capacidade intelectual. Em alguns casos, a Epilepsia é causada por danos cerebrais. A epilepsia, por si só, não acarreta qualquer diminuição da capacidade intelectual e por isso não há qualquer impedimento para que as crianças com epilepsia façam uma escolaridade normal. Contudo, em alguns casos, a epilepsia pode ser causada por uma lesão cerebral que, do mesmo modo, provoque um atraso de desenvolvimento. Nesse caso as crianças deverão ter uma aprendizagem adaptada à sua capacidade. A epilepsia pode afectar qualquer classe social. Não faltam exemplos de pessoas com epilepsia em todas as profissões. Não faltam exemplos de epilépticos em todas as profissões!!

PREVENÇÃO A prevenção da epilepsia e, portanto, das crises epilépticas, liga-se diretamente às condições de vida e à assistência médico-sanitária: Cuidados pré-natais e de parto às gestantes; Cumprimento do calendário de vacinações nas crianças; Controle de doenças infecciosas e parasitárias e seus sintomas; Cuidado com a febre em crianças; Não tomar remédio sem orientação médica; O controle da hipertensão arterial sistêmica e do alcoolismo; E a prevenção do uso de drogas.

PROGNÓSTICO Prognóstico em epilepsia pode ser definido como a probabilidade de o paciente entrar num período de remissão das crises. Remissão completa das crises é a meta principal, tanto para o paciente como para o médico. Para se estabelecer o prognóstico das epilepsias é importante observar que a análise de diferentes grupos de pacientes leva a conclusões muito diversas. Os primeiros estudos até 1968 mostraram, baseados em casuísticas de pacientes de clínicas hospitalares, que aproximadamente um terço dos pacientes ficavam livres de crises por um período de dois a quatro anos. Estudos posteriores (após 1968) mostraram a remissão de crises em aproximadamente dois terços dos pacientes, principalmente nos estudos em que a população estudada era da comunidade e não de clínicas hospitalares. A maioria das pessoas com epilepsia aparenta levar uma vida normal. Ainda que a epilepsia atualmente não tenha cura definitiva, em algumas pessoas ela eventualmente desaparece. A maioria dos ataques epiléticos não causa lesão cerebral. Não é incomum que pessoas com epilepsia, especialmente crianças, desenvolvam problemas emocionais e de comportamento. Para muitas pessoas com epilepsia o risco de ataques epiléticos restringe sua independência..

Bibliografia 1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulsões no Pronto Socorro. In: Marcondes E, ed. Pediatria Básica. São Paulo: Ed. Atheneu. 2. Nelson Texbook of pediatrics. 17th Edition Kliegaman, Behrman, Jensan e Stanton. 3. Praticas Pediátricas. 2 edição. Vera Aires. 4. Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria, 2 edição. Fábio Ancona Lopes, Dioclécio Campos Junior. 5. Propedeutica Neurológica, do sintoma ao diagnóstico. Eduardo Genaro Mutarelli. Sarvier 2000. 6. Casella EB, Mângia MFC. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999, S197-206. 7. Carvalho WB, Lee JH, Mângia CMF, eds. Cuidados Neurológicos em Terapia Intensiva Pediátrica. 1ª ed. São Paulo: Editora Lovise; 1998. p. 423-72. 8. ROCHA, Gibsi P., BATISTA, Bianca H. and NUNES, Magda L. Use of psychoactive and antiepileptic drugs: guidelines for pediatricians. J. Pediatr. (Rio de J.), Apr. 2004, vol.80, no.2, suppl, p.45-55. 9. http://www.epilepsia.org.br

Obrigado

NOTA DO Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

(eslide em Apresentação) Clicar agora aqui! (eslide em Apresentação) Crises convulsivas no período neonatal Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro