Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo no Transtorno Obsessivo-Compulsivo Ensaio aberto Ensaio randomizado Vamos começar relembrando inicialmente o conceito de TOC Tempo > de uma hora por dia, Reconhecidas como irracionais em algum momento durante o curso da doença; Devem ser excluídos transtornos do Eixo I Os sintomas não devem ser efeito de drogas ou de uma condição médica geral Prof. Aristides Volpato Cordioli São Paulo - 2005

Tratamento » ISRS e a clomipramina » Psicofármacos » Psicoterapia » Comportamental: Exposição e Prevenção de Resposta » Cognitiva: correção de crenças distorcidas Que vai ser chamada de EPR

Psicofármacos Baixa eficácia: reduzem 40 % em média a intensidade dos sintomas (DeVaugh et al. 1991); Apenas 20 % obtém remissão completa (Pigott 2000); Intolerância aos efeitos colaterais; Recaídas freqüentes após a interrupção (Pato, 88). Reduz entre 23 a 61% dos sintomas A maioria dos pacientes entretanto, persiste com sintomas em níveis clínicos. Especialmente os anticolinérgicos com a clomi, os sexuais, inquietude, insônia ou sonolência e cefaléia com os ISRS

Terapia de EPR Eficácia semelhante ou um pouco superior aos IRS; Pouco eficaz: sintomas graves, comorbidades graves associadas, convicções muito rígidas, predomínio de obsessões; Alto índice de abandonos ou não aceitação: 20 a 30% (Marks,1988; Kobak et al. 1998); Custo mais elevado no curto prazo; Pequena adesão dos psiquiatras (Baer e Greist, 1997); Pouca disponibilidade à população. Comorbidades associadas: Transtorno bipolar, depressão maior grave, T. De Personalidades graves:esquizotípica, border, histriônica: difícil a abordagem psicoterápica Menos de 10% utilizavam em seus consultórios;

A TCC em grupo no TOC Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia e a adesão ao tratamento; Relação custo/benefício mais favorável; Maior disponibilidade de tratamento à população; as possibilidades do treino de profissionais. Foi a partir da constatação das limitações dos psicofármacos e da terapia de EPR individuial que se pensou na terapia de grupo. Vantagens caso sua eficácia ficasse comprovada: Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia e a adesão ao tratamento: coesão grupal, compromisso com o grupo, aprendizagem por observaçãi, estímulo recíproco O custo seria menor; Aumentaria a disponibilidade para a população; Facilitaria o treinamento de profissionais

Revisão da literatura Estudos abertos: Até 1991: 4 estudos abertos, com EPR e psico-educação; 1997-1998: dois estudos abertos com TCC (n=17 e n=90) (Van Noppen et al.,1997,1998); Estudos controlados: EPR em grupo eficaz e resultados comparáveis à EPR individual: (n=93) (Falls- Stewart et al., 1993); EPR em grupo eficácia levemente superior à TC em grupo: (n=63) (McLean et al., 2001). Até o momento inexistem trabalhos controlados utilizando terapia comportamental e cognitiva associados no enfoque grupal Van noppen 1 estudo com 17 pacientes e outro com 90. Falls-Stewart 93 pacientes

Justificativas Alta prevalência e incapacitação do TOC Resposta insatisfatória aos tratamentos convencionais (farmacoterapia e EPR); Inexistência de estudos controlados com TCC em grupo; Inexistência de estudos de terapia em grupo no TOC no Brasil.

Estudo nº 1 “Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a clinical trial”. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n.3, p.113-120, 2002 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano F.Tonello Betina Teruchkin Flavio Kapczinski Um estudo aberto no qual foi desenvolvido e testado um manual da TCC; Um ensaio randomizado, com metodologia mais rigorosa, para verificar sua eficácia. A publicação descreve o método de maneira bastante detalhada. Vamos apresentar estes dois estudos

Objetivos Desenvolver um protocolo de terapia cognitivo-comportamental em grupo; Observar sua eficácia em reduzir os sintomas do TOC; Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

Seleção da amostra Amostra de conveniência: recrutamento através de palestras, entrevistas em rádio e TV e anúncios em jornal; Seleção: entrevista semi-estruturada e MINI.

Sujeitos: critérios de inclusão Ser portador do TOC (DSM IV); Y-BOCS> 16; Idade entre 18 a 65 anos; Motivação para TCC em grupo e compromisso em participar das 12 sessões de tratamento; Doses estabilizadas a pelo menos 3 meses, se em uso de medicação.

Sujeitos: critérios de exclusão Comorbidades: depressão maior grave c/ risco de suicídio; psicoses; anorexia nervosa grave; dependência química; transtorno afetivo-bipolar em crise ativa; transtornos de ansiedade com sintomas graves (fobia social, pânico, etc.); transtornos graves de personalidade; Deficits cognitivos (retardo mental, demências); Transtornos mentais orgânicos. TP: histriônico e borderline

Métodos Delineamento Ensaio aberto com grupos sucessivos (n=32) e follow-up por 3 meses; Avaliações repetidas; Avaliadores independentes; Controle do cumprimento do protocolo. Intervenção Doze sessões semanais de duas horas; TCCG seguindo o protocolo (Manual da Terapia); Grupos fechados: 5 a 8 participantes; Terapeuta e co-terapeuta.

Manual da terapia Sessões iniciais (1ª - 3ª) Informações sobre o TOC e os fundamentos da T. de EPR Treino na identificação de sintomas e início da terapia Exercícios de EPR no grupo e no intervalo das sessões Sessões intermediárias (4ª - 8ª) O modelo cognitivo e crenças distorcidas no TOC Técnicas cognitivas e exercícios de EPR Sessão com a família (8ª) Sessões finais (8ª - 12ª) Reforços nos exercícios de EPR e cognitivos Treino em auto-monitoramento; estratégias de prevenção de recaídas Avaliação final da terapia Sofreu pequenas adaptações durante e após os dois primeiros grupos. A estrutura geral de 12 sessões foi mantida desde o início. Foi baseado principalmente nas propostas do grupo de Van Oppen, Arntz, Freeston, Salkovskis Exercícios de EPR no grupo e no domicílio

Ingredientes terapêuticos Psicoeducação Exposição e Prevenção da Resposta; Técnicas Cognitivas Fatores grupais Fatores não específicos

Fatores grupais Universalidade do problema Compartilhamento de informações Aprendizagem por observação (a. social) Instilação da esperança Estímulo ao altruísmo e a ajuda aos outros Correção de erros de avaliação Coesão grupal e compromisso perante o grupo Catarse e ventilação de emoções

Instrumentos Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)

Médias (IC 95%) na escala Y-BOCS durante o tratamento Já ao final do primeiro mês houve uma redução significativa nas médias do grupo. Semanas de tratamento AC, 2002

Estudo Nº 2 “Cognitive-behavioral group therapy in obsessive- compulsive disorder: a randomized clinical trial” Psychotherapy and psychossomatics 2003; 72(4): 211-216 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano Fonseca Tonello Gisele Gus Manfro Flavio Kapczinski Uma vez testado num ensaio aberto, Face às limitações deste tipo de estudo se pensou num ensaio randomizado.

Objetivos » reduzir os sintomas do TOC; » Verificar a eficácia da TCC de Grupo em: » reduzir os sintomas do TOC; » reduzir a intensidade das idéias supervalorizadas; » melhorar a qualidade de vida dos pacientes. » Verificar se o uso concomitante de medicamentos anti-obsessivos influencia ou não os resultados. » Observar a manutenção dos resultados após o tratamento (3 meses). » Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

Procedimentos Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); 3 pares de grupos sucessivos; Medidas repetidas (mensais); Avaliadores independentes, cegos para a intervenção; Controle do cegamento e do cumprimento do protocolo;

Intervenção Grupos fechados: 5 a 8 participantes; Doze sessões semanais de duas horas de TCCG; Manual da Terapia; Terapeuta e co-terapeuta experientes; Follow-up por mais 3 meses.

Sujeitos e métodos Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); Seleção da amostra: entrevista semi-estruturada e MINI; Critérios de inclusão/exclusão: os mesmos do Estudo nº 1; Medidas repetidas, avaliadores independentes e cegos para a condição de tratamento; Controle do cegamento; TCC em grupo conforme manual por terapeuta experiente; Follow-up por mais 3 meses. O processo de seleção da amostra foi o mesmo do estudo número 1: amostra de conveniência

Instrumentos Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) National Institute of Mental Health Obsessive Compulsive Scale (NIMH-OC) Escala de Idéias Supervalorizadas (EISV) Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) Escala Hamilton para Depressão (HAM-D) Escala Breve de Qualidade de Vida (WHOQOL– BREF)

Resultados

Comparação das variáveis antes do tratamento (médias, DP e p) TCCG Controles p* Sexo F– n (%) 14 (60,9 ) 13 (54,2) 0,64 Idade 33,5 (11,3) 39,4 (13,8) 0,12 Duração (em anos) 18,8 (11,4) 23,2 (10,9) 0,18 Idade de início 14,5 (7,4) 15,0 (6,0) 0,82 Com medicação – n (%) 10 (43,5) 11 (45,8) 0,87 Y-BOCS Obsessões Compulsões 26,7 (4,9) 13,1 (2,8) 13,0 (3,1) 24,7 (5,2) 11,9 (3,2) 12,8 (2,8) 0,77 NIMH-OC 8,6 (1,3) 8,0 (1,5) HamA 15,1 (10,2) 13,2 (8,2) 0,47 HamD 8,6 (5,6) 7,8 (5,5) 0,60 EISV 5,6 (13,9) 5,3 (15,4) 0,57 WHQOL Físico Psicológico Social Ambiental 48,6 (14,0) 52,5 (12,4) 46,4 (19,1) 60,9 (14,5) 52,5 (12,3) 55,4 (15,0) 55,6 (21,9) 57,0 (12,4) 0,31 0,48 0,13 0,33 Pode-se observar que não existem diferenças entre o grupo de intervenção e o grupo controle, ou que os dois grupos são semelhantes entre si. Um segundo aspecto que pode ser observado: uma leve predominância de mulheres nos dois grupos, eram pacientes adultos na faixa entre 30 e 40 anos, portadores de TOC a quase 20 anos, portanto com TOC crônico, e com início na adolescência, pacientes muito semelhantes à população de portadores do TOC que procuram atendimento em ambulatórios, ou que demoram a procurar tratamento. O nível de sintomas é considerado grave, e não eram diferentes os níveis entre os que utilizavam e os que não utilizavam medicamentos Quase a metade usava medicação e as médias na Y-BOCS com e sem medicação não eram diferentes. *Teste t para variáveis contínuas, χ2 para variáveis dicotômicas.

Destacar o antes e depois nos dois grupos; Médias antes, após o tratamento e 3 meses depois Controles (n=24) TCC em grupo (n=23) Pre Pós p* Pré 3 m p** Y-BOCS Obs Comp 24,7 11,7 13,0 23,2 11,5 12,9 0,070 0,458 0,916 26,7 13,1 15,1 7,6 7,5 <0,001 0,001 12,1 5,9 6,1 0,039 0,018 0,061 NIMH-OC 8,0 0,770 8,6 5,2 4,6 0,179 EISV 5,3 5,1 0,198 5,6 3,6 3,1 0,028 WHQOL Fisico Psicol Social Amb 52,5 55,4 55,6 57,0 58,9 53,8 57,6 54,7 0,132 0,694 0,756 0,507 48,6 46,4 60,9 67,5 64,3 61,6 69,6 0,017 0,040 58,3 58,5 56,2 69,3 0,020 0,343 0,457 0,569 p*: ANOVA para medidas repetidas; p**: teste t para amostras pareadas. Destacar o antes e depois nos dois grupos; O final e os 3 meses no grupo de tratamento. Ham A e D não estão na tabela. Houve uma pequena melhora que não chegou a ser significativa.

Médias dos escores na Y-BOCS antes e após o tratamento AC, 2002

Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento 5 10 15 20 25 30 Y - B O C S Controles 4 8 12 Semanas de tratamento Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento O grupo de tratamento tinha escores mais elevados do que os controles no início(diferença não significativa). A média ao final de 15.02 na Y-BOCS é considerado um nível sub-clínico. AC, 2002

Uso associado de medicação Escores na escala Y-BOCS antes e depois do tratamento Com medicação Sem medicação antes depois antes depois p* Tratados 28,6 16,0 25,2 14,0 0,633 Controles 26,4 25,2 23,2 21,5 0,099 *Teste t para amostras independentes; valores de p para as diferenças por ocasião da alta. Análise separando sub-grupos em função do uso ou não da medicação

Resposta Estudo aberto: 78,1% Estudo randomizado: 69,6% Obs. Critério de resposta: redução de 35% na Y-BOCS

Abandonos Estudo aberto: 2 pacientes (6,25%); Randomizado: 2 pacientes (4,3%);

Conclusões A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo: é eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos; é eficaz em reduzir a intensidade das crenças supervalorizadas; melhora a qualidade de vida dos portadores do transtorno obsessivo-compulsivo; A redução dos sintomas se mantém 3 meses após o término do tratamento.

Conclusões O uso concomitante de anti-obsessivos não influencia a resposta ao tratamento; Pacientes que não respondem aos anti-obsessivos podem responder à TCC em Grupo; Os pacientes apresentam uma boa adesão ao tratamento.

Um moderno Sísifo carregando não um mas vários blocos de pedra.. Chama a atenção pelo alinhamento dos blocos.