INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO errar é humano ?

ERRO HUMANO agenda: o que se sabe sobre o erro humano em nossos dias árvore de causas - guia de análise do por que o ser humano erra instrumentos para a administração do erro humano

Ato inseguro como causa de acidente do trabalho ERRO HUMANO Ato inseguro como causa de acidente do trabalho esta verdade ainda se sustenta ?

ERRO HUMANO erro humano no trabalho e sua prevenção os papéis da interface homem-máquina, da ergonomia e dos instrumentos gerenciais

DIFICULDADES NA ANÁLISE DO ERRO HUMANO o relator ao avaliar o erro humano dificilmente o reconstitui com perfeição, porque não cometeu o erro o erro humano é algo de complexo, multi-determinado e não pode ser reduzido a um modelo simples

MÉTODO PARA ANÁLISE DO ERRO HUMANO método clínico métodos estatísticos

MÉTODO CLÍNICO - ARVORE DE CAUSAS busca o encadeamento das condições que levaram ao erro humano unicausal: erro humano Y causado por um fator X multicausal: erro humano Y causado por X1 + X2 + X3...

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Deslize

CARACTERÍSTICAS DO ERRO HUMANO POR DESLIZE inerente a natureza humana típico das atividades passadas para o piloto automático

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE fazer uma etapa do trabalho esquecendo-se de cumprir passo anterior de cumprimento obrigatório abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente acionamento acidental de um botão quando o desejado estava próximo do botão

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE acionamento de tecla ou botão errado porque existe um outro semelhante, mas com alguma diferença não perceber uma mensagem que teria que ser percebia erros em cálculos que são feitos de forma automática falhar em tomar algum cuidado

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Deslize Bloqueio da ação errada

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ? partir do princípio de que se existe uma situação passível de erro, um dia alguém fará errado bloquear a ação errada ou a conseqüência da mesma: só ser possível a operação crítica se a anterior tiver sido feita quando duas válvulas nunca puderem estar abertas simultaneamente, interbloqueá-las

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ? no caso de comandos mais complexos ou de cálculos, o sistema deve checar a intenção do operador e pedir a confirmação do mesmo se houver algum cálculo ou tomada de decisão importante e que não possa ser checado ou quando houver premência de tempo para a realização dos mesmos, colocar o computador para fazê-lo

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE: COMO PREVENIR ? painéis de dois equipamentos semelhantes ou devem ser exatamente iguais ou completamente diferentes todos os painéis, controles e válvulas devem estar na ordem correta, segundo a ordenação física do sistema instalar painéis onde haja pouca possibilidade de distração sistemas tipo gravação automática do computador

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE FORA DO TRABALHO máquina fotográfica microfone trancar a chave dentro do carro derramar leite no fogão

ERRO HUMANO POR DESLIZE NÃO É PREVENIDO POR: exortações a atenção treinamento punições checklists

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Deslize

ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS a situação de trabalho precipita para que a pessoa faça a coisa errada

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS instrumento de leitura inadequado para a situação acionamento errado de tecla ou botão porque existe um outro semelhante mas com alguma diferença comandos confusos acionamento errado porque os comandos ou botões não estão em ordem

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA não percepção de informação importante por deficiência da interface comandos fora do estereótipo universal alavancas sem diferenciação de forma posição ergonômica do corpo ruim processos lentos, comando errado

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA painéis com imagem especular tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas sobrecarga de informações ou tarefas imagem de eventos raros de monotonia exigências de avaliação de dimensões

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Estudos de Ergonomia Deslize Bloqueio da ação errada

INSTRUMENTOS DE MELHORIA ERGONÔMICA alarmes painéis e comandos botões de emergência controle da carga tensional sobre o trabalhador análise da interação projeto - trabalhador análise ergonômica de projetos novos

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Deslize

ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL erro grosseiro de seleção efeitos de medicamentos e drogas efeitos de condições ambientais perda temporária de aptidão física ou mental devido problemas emocionais ou financeiros pressão de tempo detecção de eventos raros sobrecarga de trabalho

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Estudos de Ergonomia Adequação Deslize Bloqueio da ação errada

INSTRUMENTOS DE ADEQUAÇÃO seleção entrevista de acompanhamento kanban remanejamento medidas sobre o ambiente de trabalho acompanhamento de fatores estressantes

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ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE deficiência de treinamento grosseira treinamento incompleto em processo de grande complexidade não revisão periódica dos treinamentos importantes polivalência empírica empreiteiros / terceirização

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Qualificação Profissional Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Estudos de Ergonomia Adequação Deslize Bloqueio da ação errada

INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL treinamento estágio prático para equipamentos novos seleção e simulação checagem da habilitação dos polivalentes contra-mestres bem treinados controle da habilitação do pessoal de empreiteira substituição

INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL Se você acredita que treinamento é caro, tente a ignorância. Autor desconhecido

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ERRO HUMANO POR FALTA DE INFORMAÇÃO falta de informação grosseira avaliação errada de informações confusas pessoas ausentes ou de férias quando a informação é passada falhas na comunicação verbal erros na comunicação em situações críticas arquivo técnico desatualizado

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Comunicação Falta de Informação Qualificação Profissional Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Estudos de Ergonomia Adequação Deslize Bloqueio da ação errada

INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO regras de trabalho práticas padrão comunicação verbal e escrita código de comunicação para situação crítica sistema de comunicação utilizada na aeronáutica vídeo tape

INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO checklists checagem do entendimento da informação follow-up memória e arquivos técnicos permissão de trabalho orientação a novos empregados e novos na função reuniões periódicas com a equipe

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Falta de Informação Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Deslize

ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA motivação incorreta intencional valores diferentes situações conflitantes decisões deliberadas de níveis superiores atalhos operacionais fatores no ambiente de trabalho induzem para a ação errada

HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO Comunicação Falta de Informação Instrumentos Formadores de Atitude Qualificação Profissional Falta de Capacidade Falta de Motivação Falta de Aptidão Física ou Mental Condições Ergonômicas Inadequadas Estudos de Ergonomia Adequação Deslize Bloqueio da ação errada

INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE exemplo dos níveis superiores avaliação do desempenho reuniões periódicas estabelecimento de limites punição para funcionários e chefia

INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE treinamento sobre valores permissão de trabalho escolha adequada de líder de tarefa inspeção regular nos postos de trabalho

INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE História é filosofia ensinada através de exemplos. Dionysius

INSTRUMENTOS FORMADORES DE ATITUDE Medição da performance e motivação são quase sinônimos. Dan Petersen

INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO Olhar é uma coisa. Ver o que se olha é outra. Entender o que você vê é outra. Aprender do que você entendeu é alguma coisa a mais. Mas agir sobre o que você aprendeu é o que realmente importa. Winston Churchill

INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO HUMANO Prescrição sem diagnóstico é mal prática, seja em medicina, seja em gerenciamento. Karl Albrecht