Síndrome metabólica Osmar Monte Paulo São de Casa Santa ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP de Casa Santa Osmar Monte

Síndrome ( do gr. Syndromé) Estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa. (Novo Dicionário Aurélio)

Síndrome ( do gr. Syndromé) sinais e sintomas e que pode ser produzido Estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.

Síndrome ( do gr. Syndromé) Estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa. Cefaléia (hipertensão arterial) Polidispia e poliúria (diabetes) Dor precordial (DAC) Claudicação intermitente (IVAP) Outros (?)

Síndrome ( do gr. Syndromé) Estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa. ? Resistência insulínica

Algumas verdades sobre o risco cardiovascular 1 DM2 é  evento cardiovascular prévio 2 Relação: obesidade e DCV (adulto) 3 Deposição precoce de placas aterosclerótica (adolescente) Exercício, dieta e perda de peso podem reverter o risco de aterosclerose 4

Síndrome metabólica Síndrome Metabólica é um conjunto de alterações metabólicas que ocorrem no mesmo indivíduo com freqüência maior do que a esperada na população. 1 Cada componente da SM é responsável por um determinado risco cardiovascular. 2 Estes fatores de risco, quando combinados, potencializam-se. 3 Relação evidente entre RI, SM e as complicações cardiovasculares. 4 JAMA 288:2709-16, 2002

Síndrome metabólica Alguns parâmetros são ferramentas de pesquisa facilmente mensuráveis. Resistência insulínica Tolerância diminuída à glicose Dislipidemia (↑TG, ↓HDL, LDLpq) Hipertensão arterial Inflamação (↑PCR) EHNA ↓ Adiponectina Fibrinólise diminuída (↑PAI-1, ↑ fibrinogênio) ↑ testosterona livre (SOP e pós menopausa)

Síndromes clínicas associadas à síndrome metabólica 1 DM2 2 Doença Cardiovascular (DCV) 3 Hipertensão arterial (HA) 4 Síndrome dos ovários policísticos (SOP) 5 Esteatose hepática não alcoólica (EHNA) 6 Câncer e apnéia do sono

Estado pró-trombótico Estado pró-inflamatório  fibrinogênio PAI-I Estado pró-trombótico Esteatose hepática TNF-a e IL-6 Estado pró-inflamatório  PCR Apnéia do sono Obesidade visceral Intolerância à glicose Dislipidemia Hipertensão arterial Síndrome metabólica Resistência insulínica Hiperisnulinemia Lesão endotelial Diabetes  risco cardiovascular insuficiência renal Microalbuminúria

Síndrome metabólica resistência insulínica diabetes hipertensão dislipidemia obesidade (central) risco de DCV hiperandrogenismo ovariano

critérios de definição da síndrome metabólica

Critérios de definição da Síndrome Metabólica Privilegiam a presença das alterações metabólicas (OMS) Privilegiam a presença da resistência insulínica (IDF) Privilegiam a presença dos fatores de risco cardiovascular (NCEPIII)

M S E Í T N A D B R Ó O L M I E C Ao menos, mais dois critérios Parâmetro Valores para definição Hiperinsulinemia ou Hiperglicemia Valor definido como quartil superior da população normal Glicemia de jejum ≥ 110mg/dL Glicemia 2hs após TOTG ≥ 200mg/dL M E T A B Ó L I C S Í N D R O M E Ao menos, mais dois critérios Obesidade abdominal Relação cintura/quadril >0,9 nos homens >0,85 nas mulheres IMC ≥ 30 kg/m2 ou Circunferência abdominal ≥ 94cm triglicérides ≥ 150 mg/dL HDL-c < 35 mg/dL (homens) <39 mg/dL (mulheres) Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg ou medicação anti-hipertensiva Microalbuminúria ≥ 20 mg/min ou Razão albumina/creatinina ≥ 30mg/g creatinina OMS - 1998

Síndrome metabólica Síndrome metabólica Obesidade abdominal M>102 cm e F>88 cm Síndrome metabólica TG 150 mg% (1,7 mmol/L) PA 130/85mmHg HDL M<40mg% e F<50mg% Glicose (jejum) 100mg% (5,5mmol/L) NCEP III 3 achados Síndrome metabólica Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735.

Síndrome metabólica Mais: 2 ou mais dos seguintes fatores de risco: Obesidade central (circunferência abdominal) Europa: > 94cm (h); > 80cm (m) Japão: > 85cm (h); > 90cm (m) Américas do Sul e Central: > 90cm (h); > 80cm (m) Mais: 2 ou mais dos seguintes fatores de risco: > 100 mg/dL, ou DM2 previamente diagnosticado. Se acima de 100 mg/dL, TOTG é fortemente recomendado, embora não seja necessário para definir a presença da SM GJ PAS > 130 or PAD > 85 mm Hg ou tratamento específico PA < 40 mg/dL (m) ou tratamento específico < 50 mg/dL (f) ou tratamento específico HDLc > 150 mg/dL ou tratamento específico TG IDF 2005

Síndrome metabólica critério para jovens ??? GJA, IG, DM ou RI + 2 ou mais fatores IMC ou Cintura abdominal (CA p90) PA (p75 - p90) Hiperglicemia (>100 OMS ou >110 ADA) TG  (p75 –p95 : 80 -177mg/dl) HDL-c ↓ (p5 –p25 : 35 a 45H e 39 a 50M) Ford et al; JPediatr 2008; 152:150

S í ndrome Metab ó lica Crit é rios Diagn sticos Parâmetro SMJ IDF OMS NCEP ATP III > 100 ( £ 10 anos) > 130 (10 - 19 anos) > 150 ³ 150 Triglic rides (mg/ dL ) < 40 ( < 35 (10 < 40 < 50 < 35 < 39 HDL Colesterol (mg/ Masculino Feminino > percentil 90 para idade, sexo, altura 135 x 85 Tx e/ou > PA 140/90 130 / 85 Pressão Arterial ( mmHg --- > 30 IMC (kg/m 2 > 90 > 80 C/Q > 0,90 C/Q > 0,85 > 102 > 88 Circunferência Abdominal (cm) 100 DM2 ou TD ou RI DM2 ou TGD e/ou RI ( ú ltimo quartil Jejum > 100 Glicemia (mg/ > 30 mg/g creatinina ou 15 m g/min Albuminuria excre ç ão urinaria de albumina em 12 horas noturnas 1. NCEP ATPIII : National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III . 2. OMS:Organiza c ao Mundial de Sa u de. 3. IDF : Internacional Diabetes Federation 4. SMJ: Sindrome Metab o lica do Jovem

Quadro conceitual para a Síndrome Metabólica Causas ambientais são responsáveis pela epidemiologia da SM. Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física RI = causa básica da SM. Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina Inflamação é a causa básica da SM Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina, estatina, IECA, BRA

Prevalência da SM (NCEP) NHANES III de Acordo com a Idade 50 44% 44% Homem Mulher 40 30 24% 23% Prevalência, % 20 8% 10 6% 20–70+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70 Idade em anos Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.

Síndrome metabólica obesidade / diabetes risco relativo de diabetes ajustado para a idade IMC Nurses’Health Study. Ann Intern Med 1995; 122:481-486

Síndrome metabólica obesidade / diabetes risco de diabetes tipo II 119,4 94,9 71,7 73,5 52,6 48,3 risco de diabetes tipo II (10.000 pessoas/ano) 41,4 39,9 39,3 percentil da relação cintura/quadril percentil do IMC Obesity, body fat distribution and DM type II. Am J Epidemiol 1992; 136:1474-1486

Síndrome metabólica obesidade / diabetes 10 9 8 7 6 TG (mmol/L) 5 insulina (pmol/L) 4 3 2 1 100 200 300 tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC Obesity and regional body fat distribution in men. Am J Clin Nutr 1994; 60:682-683

Síndrome metabólica obesidade / diabetes tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC Metabolic complications of visceral obesity. Diabete Metab 1994; 20:375-393

Proporção sem eventos coronarianos maiores Risco de evento coronariano maior associado com o quintil de insulina em pessoas não diabéticas: Helsinki Policemen Study Q1 Proporção sem eventos coronarianos maiores Q2 Log rank: Overall P = .001 Q5 vs. Q1 P < .001 Q3 Q4 Q5 5 10 15 20 25 Years Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398-404.

Função da célula beta (%) Evolução do DM 2 – Oportunidades de Intervenção Resistência Insulina HAS Retinopatia  HDL Hiperglicemia Pós-prandial Nefropatia DAC→óbito  TG Aterosclerose Neuropatia 100 Diagnóstico Síndrome Metabólica 75 Diagnóstico DM2 Função da célula beta (%) 50 25 -12 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 8 10 12 14 Anos

Síndrome metabólica obesidade / DCV mortalidade por DCV percentil do IMC percentil da relação cintura / quadril Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404

Síndrome metabólica obesidade / DCV Tecido adiposo visceral Tecido adiposo subcutâneo

Relação entre o tecido adiposo visceral e a ação insulínica 14 12 10 8 6 4 2 r = –0.59 p < 0.006 Glucose Disposal (mg/kg LBM/min) 1 2 3 4 5 6 7 8 Visceral Adipose Tissue Volume (l) Banerji MA et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:137-144. Copyright 2006, The Endocrine Society.

Obesidade Central e IMC Cintura Abdominal Índice de Massa Corpórea mulheres homens 35,4% ? 25,7% 22,5% ? 11,4% 10,2% 9,6% entre 80 e 88 maior que 88 entre 94 e 102 maior que 102 IMC entre 25 a 30% IMC maior que 30% IDF>80 ATPIII>88 IDF>94 ATPIII>102 Corações do Brasil 2005

Síndrome metabólica obesidade / hipertensão / DCV homens % de hipertensão categoria do índice de massa corporal Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91

Síndrome metabólica obesidade / hipertensão / DCV mulher % de hipertensão categoria do índice de massa corporal Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91

Síndrome metabólica dislipidemia / DCV Risco de DAC em homens entre 50 a 70 anos de acordo com os valores de LDL-c e HDL-c durante 4 anos de seguimento. Risco relativo HDL-c (mg/dL) LDL-c (mg/dL) JAMA 1986;256:2835-2838.

Síndrome metabólica obesidade / DCV mortalidade por DCV percentil do IMC percentil da relação cintura / quadril Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404

Diabéticos: Partículas de LDL-C São mais Aterogênicas apoB LDL-C Sem diabetes Diabetes Partículas de LDL Partículas de LDL LDL pequeno e denso com mais apoB Valor de LDL-C “normal”, porém: Valor de LDL Normal Valor de apoB Normal Número de partículas de LDL Concentração de apoB Baixo Risco de DAC Alto Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

RELAÇÃO DE RISCO PARA O 1º IAM (IC 99% ) Estudo INTERHEART: Impacto de múltiplos fatores de risco no risco de primeiro IM 2,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7 512 256 128 64 RELAÇÃO DE RISCO PARA O 1º IAM (IC 99% ) 32 16 8 4 2 1 Tab (1) Diab (2) HAS (3) ApoB- ApoA1 (4) 1+2+3 Todos 4 Todos 4 + Obes Todos 4 + FP TODOS OS FATORES DE RISCO Tab: tabagismo Diab: diabetes Obes: obesidade abdominal FP: fatores psicossociais Adaptado de Yusuf S e cols. Lancet, 2004; 364(9438): 937-952

Síndrome metabólica inflamação/ DCV A s-PCR adiciona valor preditvo à razão CT/HDL em determinar o risco do primeiro IM Risco relativo s-PCR CT / HDL (razão)

Síndrome metabólica inflamação / DCV PCR melhora a predição do risco em todos os valores do LDL-c definidos pelas diretrizes do ATPIII Risco relativo s-PCR (mg/dL) LDL-c (mg/dL) N Engl J Med 2002;347:1157-1165.

Relação entre Síndrome Metabólica e Inflamação 7 6 14719 mulheres sadias 5 4 Proteína C Reativa (mg/dL) 3 2 1 1 2 3 4 5 Número de Componentes da Síndrome Metabólica Ridker PM et al. Circulation 2003; 107: 391-97

Síndrome Metabólica 19 anos – irregularidade menstrual desde os 15 anos e amenorréia há 4 meses (nega gestação). Aumento da pilificação na face, região inter mamária e linha Alba. Nasceu com 45 cm e 2850 g, parto cesárea a termo. Pubarca aos 6/7 anos, telarca aos 9/10 anos e menarca aos 12 anos.

Síndrome metabólica obesidade / hiperandrogenismo / DCV Resistência insulínica e SOP resistência insulínica músculo e tecido adiposo mulheres com SOP hiperinsulinemia compensatória células de teca e granulosa células da teca dose/resposta insulínica = normal  secreção andrógenos

Síndrome metabólica obesidade / hiperandrogenismo / DCV Efeitos da resistência insulínica. O papel do fígado X ovário hiperinsulinemia fígado  síntese de SHBG  síntese de IGFBP -1 andrógeno livre ovário  IGF-1 livre

Síndrome metabólica obesidade / hiperandrogenismo / DCV Obesidade e SOP obesidade (central) resistência insulínica  SHBG  andrógenos SOP

Síndrome metabólica resistência insulínica diabetes hipertensão dislipidemia obesidade (central) risco de DCV hiperandrogenismo ovariano

Síndrome metabólica Genética (1ária) ? Modificável ? Como ? Resistência insulínica Modificável ? Como ? Secundária ?

Síndrome metabólica perda de peso resistência insulínica obesidade DM 2 H A lípides  RI  glicemia  PA  risco de DCV  lípides

ação insulínica normal Síndrome metabólica mulher obesa com SOP mulher obesa sem SOP emagrecimento SHBG ação insulínica normal  andrógenos Ciclos ovulatórios

Síndrome metabólica Metiformina Glitasonas resistência insulínica Músculo Tecido adiposo Fígado

Síndrome Metabólica: Perspectiva histórica. 1988: Syndrome X Resistência insulínica Intolerância à glicose Hiperinsulinemia ↑TG ↓HDL-c ↑PA DAC Reaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.

Síndrome Metabólica - perspectivas corrente ↑IMC ↑obesidade central ↑resistência insulínica hiperinsulinemia Metabolismo da glicose ± intolerância à glicose Metabolismo Ácido úrico ↑Ácido úrico ↓clearance urinário do Dislipidemia ↑TG ↑lipemia PP ↓HDL-c ↓ALPH LDL pd Novos fatores de risco ↑PCR ↑PAI-1 ↑fibrinog. Hemodinâmica ↑atividade SNC ↑retenção Na hipertensão arterial DAC Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20

Hipercoagu-labilidade Síndrome metabólica Resistência insulínica Hiper- insulinemia LDL-c pequena e densa DM  TG HDL-c baixo Hipercoagu-labilidade HAS Obesidade Aterosclerose

Somos presas e reféns da Síndrome Metabólica A Evolução do Homem Somos presas e reféns da Síndrome Metabólica Éramos caçadores

2000 DC 2000 AC Evolução Síndrome metabólica

Síndrome ( do gr. Syndromé) Estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa. (Novo Dicionário Aurélio) Estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas e que são produzidos pela resistência insulínica.

“O que mais preocupa é o silêncio dos bons." Osmar Monte – Carlos A Longui Luis Eduardo P Calliari - Cristiane Kochi Mauro B Moreira – Claudia D C Faria ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Paulo São de Casa Santa Reflitamos sobre o que disse Luter King: " O que mais preocupa não é nem o grito dos violentos, dos corruptos, dos desonestos, dos sem caráter, dos sem ética. “O que mais preocupa é o silêncio dos bons."

Obrigado Salvatore Dali ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA Santa Casa – SP FCMSCSP Salvatore Dali