Infecções por micobactérias de crescimento rápido Micobactérias – gênero Mycobacterium amplamente disseminadas no ambiente e nos animais além das principais espécies patogênicas para humanos (M. tuberculosis e M. leprae) outras espécies tem sido reconhecidas como de relevância médica, especialmente associadas a infecções em pacientes imunodeprimidos ou com AIDS

bastonetes aeróbios, não esporulados; sua parede celular é semelhante as bactérias Gram-positivas, porém não são coráveis pelo Gram parede celular rica em ácidos graxos de cadeia longa - ácidos micólicos cerca de 60% do peso seco da parede celular é composta por lipídeos (glicolipideos, peptideoglicolipídeos ); alta concentração lipidica torna as células microbianas fortemente hidrofóbicas – portanto, são dificilmente coráveis ou afetadas por desinfetantes, antissépticos, detergentes e a muitos antibióticos coloração empregada: método de Ziehl-Neelsen ou coloração alcool-ácido resistente (daí, BAAR – bacilos álcool-ácido resistentes) uma vez coradas pela fucsina, as bactérias não se deixam descorar por uma mistura de álcool e ácido clorídrico

Mycobacterium observado por microscopia eletrônica de varredura e esquema da parede celular do microrganismo, com predomínio de lipídeos, que chegam a constituir 60% do peso seco da parede bacteriana

Método de coloração de Ziehl-Neelsen: fucsina fenicada à quente, descoloração por solução de álcool-ácido clorídrico e contra-coloração com azul de metileno – bacilos álcool-ácido resistentes, ou BAAR

com exceção da espécie M com exceção da espécie M. leprae, crescem em meios de cultura artificiais, de formulação especial – meio sólido como Lowenstein-Jensen (ovo, albumina, corantes) ou líquido, como o caldo Middlebrook 7H9. in vivo, podem multiplicar-se no interior de macrófagos – intracelulares facultativos atualmente, são reconhecidas cerca de 140 espécies e subspécies, mas apenas algumas delas tem relevância médica

Micobactérias de crescimento rápido: as várias espécies de micobactérias são identificadas com base em características como tempo e temperatura ótima de crescimento e produção de pigmento: tempo de crescimento (formação de colônias visíveis) define dois grandes grupos de micobacterias : crescimento lento – 14 a 60 dias de incubação crescimento rápido – 3 a 7 dias de incubação quanto a outras características, as espécies ditas escotocromogênicas produzem pigmento na ausência de luz, enquanto as fotocromogênicas requerem a luz

a b (a) tubos com meio de Lowestein-Jensen apresentando crescimento de micobactéria (b) tubos do mesmo meio semeados com espécies distintas de micobactérias produtoras (centro) ou não produtoras (extremidades) de pigmentos

uma variedade de testes bioquímicos e testes moleculares (sequenciamento de genes essenciais ao metabolismo da bactéria) permitem definir as várias espécies com razoável precisão: principais espécies: M. fortuitum M. cheloneae M. abscessus M. bolletii (até 2006, era incluída em M. abscessus) M. massiliense (até 2004, era incluída em M. abscessus) encontradas no ambiente (solo, água potável, biofilmes em tubulações de sistemas de distribuição de água potável, piscinas, esgoto) e eventualmente contaminando soluções injetáveis e dispositivos médicos. podem ser resistentes a detergentes e antissépticos: cloreto de benzalcônio, compostos organo-mercuriais, cloro, glutaraldeído e clorexidina

Virulência: discreta, raramente produzem infecções disseminadas usualmente, produzem doença após introdução em tecido subcutâneo – traumas ou infecções iatrogênicas (cateteres, próteses, cirurgias) não há relato de transmissão interpessoal surtos tem sido descritos envolvendo procedimentos cirúrgicos, como videocirurgias, implante de próteses mamárias e lipoaspiração e injeções subcutâneas de substancias usadas em tratamentos alternativos: no Brasil, entre 2003 e 2009 : 2128 casos em hospitais públicos e privados, clínicas de cirurgia plástica, oftalmológicas, de acupuntura, de estética e, recentemente, em unidade de vacinação o agente etiológico mais prevalente: Mycobacterium massiliense foi investigada a clonalidade das cepas de M. massiliense, por eletroforese em campos alternados - identificado o clone BRA 100 clone BRA 100 de M. massiliense - tolerância ao glutaraldeído a 2%, mesmo após 10 horas de exposição.

(Duarte et al, Journal of Clinical Microbiology, 47:2149-55, 2009) Perfis de PFGE do DNA genômico de cepas de M. massiliense isoladas de surto de infecção pós-cirúrgica na cidade do Rio de Janeiro: pistas 1 e 15, marcadores de peso molecular; nas demais pistas: 2, CRM-0006; 3, CRM-0013; 4, CRM-0018; 5, CRM-0019; 6, CRM-0020; 7, CRM-0029; 8, CRM-0169, 9, CRM-0172; 10, CRM-0181; 11, CRM-0185; 12, CRM-0189; 13, CRM-0191; e 14, CRM-0195 (Duarte et al, Journal of Clinical Microbiology, 47:2149-55, 2009)

Comprovação da resistência do clone BRA 100 de M Comprovação da resistência do clone BRA 100 de M. massiliense ao glutaraldeído, por até 10 horas de exposição

especialmente em topografia correspondente ao acesso cirúrgico Aspectos clínico-epidemiológicos das infecções: suspeitar da doença em pacientes com sinais de flogose persistente, por mais de uma semana, após: laparoscopia, artroscopia, broncoscopia, endoscopia do sistema genitourinário, ou do sistema digestório para inserção de prótese biliar; procedimentos no quais seja utilizada cânula de aspiração (lipoaspiração), instrumento de fibra ótica, implante de prótese, órtese oftalmológica, ceratotomia, cirurgia plástica, ortopédica, cardíaca, mesoterapia, preenchimento cutâneo com ácido hialurônico ou metacrilato, ou injeção por via intra-muscular observar: lesões eritematosas de difícil cicatrização, nodulares, com ou sem drenagem de secreção, fístulas, ulcerações, abscesso quente ou frio, não responsivo aos tratamentos antimicrobianos convencionais especialmente em topografia correspondente ao acesso cirúrgico

a b c f d e Infecções por micobactérias de crescimento rápido: laparoscopia e videocirurgias em geral; após injeção subcutânea, em paciente em uso de corticóide (a) e individuo sem imunosupressão (b); após mamoplastia (c ); associado a pedicure (d) cirurgia estética da face (e) e acunpuntura (f)

Duarte et al, J. Clin. Microbiol., 47:2149-55, 2009 Surto de infecções por M. massiliense após videocirurgias (1.051 casos) em 63 hospitais do Estado do Rio de Janeiro, entre agosto de 2006 e julho de 2007 Duarte et al, J. Clin. Microbiol., 47:2149-55, 2009 colecistectomia (56%), laparoscopia diagnostica (7,8%), apendicectomia (7,1%), artroscopia (5,5%), ooforectomia/ooforoplastia (3,1%), hernioplastia (2,3%), ligadura da trompa (2,3%), miomectomia (2,3%), gastroplastia (1,5%), rectosigmoidectomia (1,5%), e outros procedimentos video-assistidos (10,6%). 100% dos pacientes tinham lesões cutaneas únicas ou multiplas e 61% tinham secreções serosas, sanguinolentas ou purulentas drenando das feridas o tempo médio entre a cirurgia e o aparecimento das manifestações clínicas foi de 31 dias (variando de 2 a 187 dias) Sensibilidade aos antimicrobianos: amicacina (MIC para 90% das cepas testadas foi 8 µg/ml) e claritromicina (MIC90, de 0,25 µg/ml) Resistencia: ciprofloxacina (MIC90, 32 µg/ml), cefoxitina (MIC90, 128 µg/ml), and doxiciclina (MIC90, 64 µg/ml).

pesquisa de BAAR em material clínico: secreção ou biópsia de tecido Diagnóstico laboratorial : análise microbiológica dos tecidos e secreções infectadas não usar swabs – coletar aspirados e acondicionar em pequeno volume de soro fisiológico estéril microscopia após coloração pelo Ziehl-Neelsen: pesquisa de BAAR em material clínico: secreção ou biópsia de tecido cultura para micobactérias, germes comuns e fungos identificação das espécies de micobactéria – métodos convencionais e por métodos moleculares

M. massiliense observado em aspirado de lesão (esquerda) e em biópsia de fragmento de tecido - ambos os materiais clínicos foram corados pelo Ziehl-Neelsen

na maioria absoluta dos casos: uso concomitante de Tratamento: as micobactérias de crescimento rápido são geralmente susceptíveis a antimicrobianos como claritomicina, imipenem, amicacina, cefoxitina, sulfonamidas, doxiciclina, fluorquinolonas recomenda-se o teste de susceptibilidade a drogas pela grande variação no perfil de resistência, mesmo dentro de uma mesma espécie o teste deve ser realizado por determinação da concentração inibitória mínima (MIC) em caldo (microdiluição em placa) Desbridamento cirúrgico, remoção da prótese Tratamento prolongado (cerca de 6 meses) na maioria absoluta dos casos: uso concomitante de dois antimicrobianos monoterapia, em particular com fluorquinolonas, pode selecionar mutantes resistentes e restringir ainda mais as opções terapêuticas

MIC – concentração inibitória mínima (acima) Teste de microdiluição em placa para obter a MIC para diferentes antibióticos (abaixo)

Prevenção da infecção: Substituição de instrumentais cirúrgicos por material permanente, autoclavável Normas rigorosas para a desinfecção química de instrumentos, com acido peracético ou glutaraldeido (2%, por 20 minutos). o glutaraldeido abaixo de 1,5% é ineficaz; as soluções devem ser controladas quanto a concentração efetiva e prazo de validade; também quanto aos efeitos irritantes sobre o trato respiratório, requerendo ventilação no ambiente; o acido peracético é uma mistura de acido acético e peróxido de hidrogênio; usa-se a 0,2% ou 0,35%; o principal inconveniente é a ação corrosiva sobre instrumentos de endoscopia

Monitorar casos suspeitos em procedimentos como: videolaparoscopia, artroscopía, cistoscopia, mamoplastia, mesoterapia, diálise peritoneal, cirurgias cardíacas e oftalmológicas Divulgar amplamente as fontes conhecidas destas infecções: medicamentos injetáveis, colírios, solução de glutaraldeido contaminada, água não estéril, implante de contraceptivo, prótese mamária, fio de marcapasso, broncoscópios, endoscópios, videolaparoscópios Adotar critérios rigorosos para artigos reprocessados fora da instituição e para a limpeza e lavagem de equipamentos cirúrgicos e dispositivos médicos Proceder a notificação imediata de quaisquer casos suspeitos

Duarte, RS et al., 2009. Epidemic of postsurgical infections caused by Mycobacterium massiliense. J. Clin. Microbiol., 47:2149-2155 De Groote, MA & Huitt, G., 2006. Infections due to rapidly growing Mycobacteria. Clin. Infect. Dis., 42:1756-1763 SVS/MS e ANVISA. Nota Técnica Conjunta nº 01/2009 Infecções por micobactérias de crescimento rápido: fluxo de notificações, diagnósticos clínico, microbiológico e tratamento. 47 páginas