Probióticos reduz o risco de enterocolite necrosante em recém-nascidos pré-termos: metanálise Probiotics Reduce the Risk of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants: A Meta-Analysis Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D. Neonatology 2010;97(2):93-99 Rafael Andrade R4 de Uti Pediátrica/Neonatal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Coordenação: Joseleide Castro Brasília, 9 de outubro de 2009 www.paulomargotto.com.br

Introdução A enterocolite necrosante (NEC) é caracterizada por necrose da parede intestinal em diferentes extensões e profundidades. Apesar de 5-25% dos casos ocorrerem em crianças nascidas a termo, a NEC é essencialmente uma doença de prematuros com maioria dos casos ocorrendo em prematuros de muito baixo peso.

Introdução NEC é a mais comum doença grave do trato intestinal adquirida em prematuros. Incidência é variável entre paises e centros neonatais. Relatos de incidência de 10% de de recém nascidos de muito baixo peso. Com uma mortalidade de até 20%

Introdução Cerca de 27-63% das crianças afetadas requerem intervenção cirúrgica Perfuração intestinal ocorre em 1/3 dos afetados. Estenoses do cólon ocorrem em mais 1/3 dos afetados. Ainda existem complicações relacionadas à internação prolongada e a nutrição parenteral total.

Introdução A patogênese da ECN ainda é pouco compreendida. Resulta de uma complexa interação de fatores (isquemia intestinal, colonização do intestino por bactérias patológicas, excesso de substrato proteico no lúmen intestinal.

Introdução Bactérias probióticas são suplementos microbianos vivos que colonizam o trato gastrintestinal oferecendo beneficio para o hospedeiro. Os probióticos mais utilizados são o lactobacillus e o bifidobacterium.

Introdução O mecanismo pelo qual os probióticos protegem a crianças com alto risco de desenvolver NEC e/ou sepse é através: *formação de uma maior barreira para migração de bactérias *Seus produtos promoverem uma exclusão competitiva dos patógenos *Modificação da resposta do hospedeiro aos produtos microbianos *Aumento da resposta secretada pela IgA *Aumento da nutrição enteral promovendo a inibição do crescimento do patógenos, *upregulation da resposta imune

Introdução Há um risco teórico de bacteremia secundária a administração de probiótiocos, tem-se poucos dados a respeito dessa hipótese.

Introdução Nesta metanálise avaliaremos a eficácia e segurança da suplementação de probióticos em prematuros.

Métodos Estratégia de busca padrão foi Cochrane. Artigos Randomizados e quase randomizados que comparam probiótico enteral e placebo ou nenhum tratamento. Utilizando-se os seguintes títulos ou palavras chaves: recém nascido, probiótico, lactobacillus, bifidobacterium, Sacharomyces. Não foi feita restrição quanto a linguagem.

Métodos Outras bases de dados foram pesquisada: EMBASE, Cochrane Central Register off Controled Trials. Também foi pesquisado livros, resumos, da sociedade de pediatria, e da sociedade de pediatria européia. Citações adicionais foram avaliadas através de referencias nos artigos. Especialistas foram contratados para identificar estudos não publicados e/ou em curso;

Métodos Artigos recuperados foram avaliados e dados sobre: pacientes, qualidade de intervenção, controle e resultados e metodológicos foram extraídos independentemente por dois autores. Discrepâncias foram resolvidas por discussão e consenso. Sempre que os dados estavam incompletos, o investigador principal do estudo preliminar foi contactado.

Resultados Iniciado uma busca eletrônica com 191 citações relevantes. Após a leitura dos resumos apenas 12 artigos apresentavam relevantes. Dois estudos foram excluídos porque seus resultados não foram relatados. Outro estudo foi excluído por incluía crianças até 42 semanas.

Resultados

Resultados Nove ensaios foram eleitos com 1425 rns. Esses ensaios foram muito variáveis com relação aos dados analisados (linha de base d enterocolite no grupo controle, tempo, dose, formulação dos probióticos, regimes alimentares.

Resultados Apenas 2 estudos foram significativos quanto o número de rns estudados e a relação da cegueira da intervenção.

Resultados

Resultados Em uma metanálise de dados experimentais a suplementação probiótica enteral reduziu significativamente a incidência de enterocolite grave e mortalidade. Cinco estudos citavam a morte como um resultado porém dois deles tinham resultados significantes. Não havia nenhuma evidência significativa na redução da sepse nosocomial.

Resultados Nenhum resultado relatou a respeito de infecção sistêmica e comprometimento neurológico.

Resultados Quando o intervalo de confiança da Odds Ratio-OR-não contém a unidade, é porque foi significativo.Veja Morte severa NEC ou sepse: 0,54 0,37-0,79. ou seja, houve redução destas morbimortalidades em 46% (reduziu entre 21 e 63% )e foi significativo, pois no intervalo de confiança não contém a unidade. Consultem: Como exercer a Medicina/ Neonatologia baseado em evidências Autor(es): Paulo R. Margotto    

Resultados Quando a linha horizontal estiver à esquerda (OR<1) significa redução do evento; quando à direita, aumento do evento e quando toda vez que a linha horizontal tocar a linha vertical significa que não há significação estatística. Assim, vejam que os probióticos preveniram a enterocolite necrosante severa em 68% (40% a 83%): OR de 0,32 com intervalo de confiança 0,17-0,60). O número necessário para tratar foi de 25, ou seja, para evitar uma enterocolite necrosante você precisa de tratar 25 recém-nascidos

Discussão O estudo avaliou a eficácia do uso de probióticos em crianças prematuras em 9 estudos randomizados e controlados. Os ensaios incluídos tinham grandes diferenças quanto ao peso e idade gestacional dos RN, linha de base de enterocolite nos grupos controles, tempo dosagem e formulação dos probióticos e seus regimes de alimentação

Discussão A administração enteral de probióticos diminuiu significativamente a incidência de casos graves de ECN (II-III). Estes resultados são consistente e homogêneos em todos os estudos.

Discussão Os mecanismos pelos quais os probióticos protegem os RN do risco de desenvolver ECN e/ou sepse são. *Maior barreira para migração de bactérias e seus produtos através da mucosa. *exclusão de agentes patogênicos *modificação da resposta do hospedeiro *aumento da resposta da IgA secretada pela mucosa. *aumento da nutrição enteral que inibe o crescimento de patógenos. *upregulation das resposta imune

Discussão Há um risco teórico de bacteremia secundário a administração de probióticos, poucos dados se tem sobre essa hipótese. Algumas espécies de bacilos foram relatados de estarem associados com doença invasiva em algumas populações alvos.

Discussão Há relatos na literatura de casos de infecção sistêmica causado por micoorgonismo probióticos mas não se observaram esses resultados no estudo. Os autores concluíram que probióticos utilizados até agora em ensaios clínicos são considerados seguros. Vigilância de possíveis efeitos colaterais são necessários.

Discussão Em resumo, a suplementação enteral de probióticos reduz NEC o risco de grave e mortalidade em prematuros lactentes. Um grande ensaio randomizados e controlado é necessário para investigar o benefício e perfil de segurança dos probióticos suplementação em crianças com peso extremamente baixo.

Consultem: Probióticos para prevenção de profilaxia de enterocolite necrosante no recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Moumita Samanta et al. Apresentação:Humberto Senna, Márcia Pimentel Enterocolite necrosante Autor(es): Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto

OBRIGADO!