TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA PROF a: Ms.Priscilla Indianara Di Paula Pinto

Terapia de Higiene Brônquica ► CONCEITO:  Uso de técnicas não invasivas de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e depuração de secreções e melhorar o intercâmbio gasoso;

► Bons resultados exigem:  o conhecimento da fisiologia normal e anormal;  a avaliação e seleção cuidadosa do paciente;  definição clara dos objetivos terapêuticos;  Aplicação rigorosa dos métodos adequados; e,  Avaliação contínua do seguimento. Terapia de Higiene Brônquica

Fisiologia da depuração das vias aéreas ► DEPURAÇÃO NORMAL:  Requer: ► Vias aéreas patentes; ► Atividade mucociliar funcional ( da laringe até os bronquíolos respiratórios); ► Tosse eficaz (reflexo protetor importante).  O muco é originário das células caliciformes e das glândulas submucosas;

 Direção do muco: ► → traquéia → laringe → onde será deglutido ou expectorado;  Tosse normal (fases): ► Irritação (estímulos inflamatório, mecânico, químico e térmico); ► Inspiração (1 a 2l); ► Compressão ( fechamento da glote e contração forçada dos músculos expiratórios); ► Expulsão (fluxo expulsivo violento do ar dos pulmões) Fisiologia da depuração das vias aéreas

► DEPURAÇÃO ANORMAL:  Decorrente de qualquer anormalidade que altere a patência das vias aéreas, a função mucociliar ou a eficácia do reflexo da tosse, causando retenção de secreções;  Algumas intervenções terapêuticas podem acarretar também depuração anormal. Fisiologia da depuração das vias aéreas

 A retenção de secreções pode causar obstrução: ► PARCIAL (restringe o fluxo aéreo, aumentando o trabalho respiratório, aprisiona o ar e leva a desequilíbrios V/Q); ► TOTAL (tamponamento mucoso → atelectasia e shunt);  A retenção de secreções pode causar ainda infecções;  Qualquer fator que comprometa o reflexo normal da tosse ocasiona depuração anormal. Fisiologia da depuração das vias aéreas

► MECANISMOS QUE COMPROMETEM O REFLEXO DA TOSSE: Compressão das vias aéreas Obstrução das vias aéreas Fraqueza da musculatura abdominal Expulsão Via aérea artificial Fraqueza muscular abdominal Cirurgia abdominal Compressão Dor Disfunção neuromuscular Restrição pulmonar Restrição abdominal Inspiração Anestesia Depressão do SNC Analgésicos Irritação Exemplos de comprometimentoFase

Doenças associadas a depuração anormal ► Obstrução interna ou compressão externa da luz das VA (corpos estranhos, tumores, anomalias torácicas congênitas ou adquiridas); ► Obstrução interna (hipersecreção de muco, alterações inflamatórias ou broncoespasmo, asma, brônquite crônica e infecções agudas);

► Doenças que alteram a depuração mucociliar normal ( fibrose cística, Síndromes Discinésicas e bronquiestasia); ► Qualquer condição que afete os quatro componentes da tosse eficaz, como os distúrbios músculo-esqueléticos e neurológicos (distrofia muscular, ELA, atrofia muscular, lesão medular, miastenia grave, poliomielite e paralisia cerebral). Doenças associadas a depuração anormal

Objetivos gerais e indicações ► Objetivo principal:  Auxiliar na mobilização e remoção de secreções retidas, com o propósito final de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório;

Objetivos gerais e indicações ► INDICAÇÕES DA TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA: Prevenção de retenção de secreções Fibrose Cística Bronquiectasia Bronquite crônica Síndromes Discinésicas Doença aguda (paciente imobilizado, paciente no pós-operatório, exarcebações da DPOC) Doença crônica (Fibrose cística, distúrbios neuromusculares) Tratamento de condições crônicas com secreções copiosas Secreções copiosas IRA com retenção de secreções Atelectasia lobar aguda Anormalidades V/Q causadas por pneumopatia Tratamento de condições agudas

► Em condições agudas:  Pacientes graves com secreção copiosa;  Pacientes com IRA com sinais clínicos de retenção de secreções (ruídos adventícios, deterioração da gasometria arterial, alterações no Raio X); OBS: Condições nas quais a THB possivelmente não é útil: DPOC aguda; Pneumonia sem produção de escarro; Asma não complicada. Objetivos gerais e indicações

► Em condições crônicas:  Condições crônicas associadas à produção copiosa de secreções (FC, bronquiectasia e bronquite crônica) OBS: a produção de escarro deve ser superior a 25 – 30 ml/dia (1 seringa cheia) ! Objetivos gerais e indicações

► Para impedir a retenção de secreções:  Utilização preventiva e profilática da THB incluem: ► Posicionamento e mobilização do paciente para impedir retenção no paciente agudo; ► Drenagem postural, percussão e vibração combinada com exercícios para a manter a função pulmonar na FC. Objetivos gerais e indicações

Métodos de Higiene Brônquica ► 5 tipos (podem ser utilizados isoladamente ou em combinação):  1) Drenagem Postural (incluindo rotação, percussão e vibração);  2) Tosse e técnicas relacionadas de expulsão (CAR);  3) Acessórios de pressão positiva (CPAP, EPAP e PEP);  4) Métodos de compressão/oscilação de alta frequência;  5) Mobilização e exercícios.

3. Acessórios de pressão positiva ► Utilizados para auxiliar na mobilização de secreções e no tratamento da atelectasia; ► São coadjuvantes na depuração das VAs, nunca usados isoladamente, mas sempre com a tosse e outras técnicas; ► Tipos:  PEP  EPAP  CPAP

► PEP ou EPAP:  Envolve a expiração contra uma resistência ao fluxo variável;  Auxilia a mover secreções nas vias aéreas através de: ► Enchimento dos segmentos hipoventilados ou não ventilados através da ventilação colateral; ► Prevenção do colapso das vias aéreas durante a expiração; OBS: em seguida, deve-se orientar o paciente a realizar uma manobra da técnica de expiração forçada para expelir o muco. 3. Acessórios de pressão positiva

 INDICAÇÕES: ► Reduzir o aprisionamento de ar na asma e DPOC; ► Auxiliar na mobilização de secreções retidas; ► Prevenir ou reverter a atelectasia; ► Otimizar a liberação de broncodilatadores aos pacientes recebendo THB; 3. Acessórios de pressão positiva

 CONTRA-INDICAÇÕES (não existem contra- indicações absolutas para esta terapia, e sim situações em que deve-se ter cautela): ► Pacientes incapazes de tolerar o aumento do trabalho respiratório; ► PIC > 20mmHg; ► Instabilidade hemodinâmica; ► Sinusite aguda; ► Hemoptise severa; ► Pneumotoráx não tratado; ► Cirurgia ou traumatismo facial, oral ou craniano recente; ► Cirurgia esofágica; ► Náuses; ► Epistaxe. 3. Acessórios de pressão positiva

 RISCOS E COMPLICAÇÕES: ► Barotrauma; ► Aumento da PIC; ► Comprometimento cardiovascular; ► Ruptura cutânea e desconforto da máscara; ► Deglutição de ar, vômitos e aspiração; ► Claustrofobia; ► Aumento do trabalho respiratório. 3. Acessórios de pressão positiva

 AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE: ► Retenção de escarro não responsiva à tosse espontânea ou dirigida; ► História de problemas pulmonares tratados com sucesso pela THB; ► Diminuição dos ruídos respiratórios ou presença de ruídos adventícios sugerindo presença de secreção; ► Alteração dos sinais vitais ( ↑ FR, FC); ► Raio X anormal; ► Deterioração dos valores da gasometria e saturação de oxigênio. 3. Acessórios de pressão positiva

 MONITORIZAÇÃO: ► Resposta subjetiva do paciente (dor, desconforto, dispnéia, etc); ► FR e FC; ► Ruídos respiratórios; ► Oximetria de pulso e gasometria arterial; ► Produção de escarro; ► Cor da pele; ► Pressão arterial; ► PIC; ► Padrão/frequência respiratória, expansibilidade, movimento abdominal. 3. Acessórios de pressão positiva

► Freqüência da terapia de 2 a 4x ao dia, dependendo da resposta do paciente à terapia; ► A combinação da terapia medicamentosa com a PEP pode melhorar a eficácia da administração do broncodilatador, por conta da sua melhor distribuição para as vias aéreas periféricas. 3. Acessórios de pressão positiva

Thera-PEPEPAP

4. Compressão/Oscilação de alta freqüência ► Movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e para trás no trato respiratório; ► As oscilações em alta freqüência (12-25Hz) atuam como um “mucolítico” físico, acentuando a tosse com a eliminação de secreções.

► Duas abordagens:  Aplicação externa (compressão na parede torácica de alta freqüência);  Aplicação nas vias aéreas (Flutter e VIP) 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

► COMPRESSÃO NA PAREDE TORÁCICA DE ALTA FREQUENCIA:  Através da utilização de um sistema de duas partes: ► Um gerador de fluxo de ar variável; ► Um colete inflável não distensível que cobre todo o tronco do paciente; ► Sessões de terapia de 30 minutos, com freqüência oscilatórias entre 5 e 25 Hz; ► Dependendo da necessidade e da resposta → 1 a 6 sessões por dia. 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

► O elevado custo e disponibilidade de métodos mais baratos inviabilizam este método na maioria dos casos. 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

► VÁLVULA DO FLUTTER:  Combina técnicas da EPAP com as oscilações de alta freqüência nas vias aéreas;  Composta por: ► Um dispositivo em forma de cachimbo com bola de aço pesada localizada numa cabeça angulada; ► A cabeça é coberta por uma tampa perfurada. 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

FLUTTER É um aparelho que produz pressão positiva oscilatória controlada; É um aparelho que produz pressão positiva oscilatória controlada; O Flutter provoca a liberação e fluidificação da secreção que é automaticamente eliminada dos brônquios pelo fluxo oscilante do ar sem necessidade de tosse forçada. O Flutter provoca a liberação e fluidificação da secreção que é automaticamente eliminada dos brônquios pelo fluxo oscilante do ar sem necessidade de tosse forçada.

► TÉCNICA:  Quando o paciente expira ativamente no interior do cachimbo a bola cria uma PEP de 10 a 25 cmH 2 O;  Ao mesmo tempo o ângulo do cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15Hz;  Quando utilizado adequadamente as oscilações são transmitidas para o interior das VAs;  A pressão gerada pode ser controlada por meio de variações do fluxo expiratório e as oscilações pela alteração do ângulo do dispositivo. 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

► VANTAGENS:  A válvula é imediatamente aceita pelos pacientes;  Baixo custo;  Portátil;  Não requer assistência de um profissional;  Boas respostas em crianças asmáticas hipersecretivas. 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

► VIP (Ventilação Intrapulmonar Percussiva):  Técnica de depuração das VAs que utiliza um dispositivo pneumático para liberar uma série de miniporções de gás pressurizado em freqüências de 100 a 225 Hz ao trato respiratório, usualmente através de uma peça bucal; 4. Compressão/Oscilação de alta freqüência

5. Mobilização e exercícios ► A imobilidade é o principal fator que contribui para a retenção de secreções; ► A mobilização precoce e a mudança freqüente de posição são intervenções preventivas contra a atelectasia e a pneumonia pós-operatória; ► A adição de exercícios à mobilização e à tosse aumenta ainda mais a eliminação de muco;

► BENEFÍCIOS DOS EXERCÍCIOS:  Melhoram a aeração global e a coordenação V/Q;  Aumentam a liberação do escarro e melhoram a função pulmonar;  Podem melhorar o condicionamento geral, a auto-estima, e a qualidade de vida do paciente; 5. Mobilização e exercícios

► CUIDADOS E PRECAUÇÕES:  Os exercícios podem ser cansativos e podem acarretar dessaturação de oxigênio entre os pacientes com comprometimento pulmonar importante;  Crianças pequenas e pacientes com limitações neuromusculares apresentam restrições quanto a THB com exercícios. 5. Mobilização e exercícios

REFERÊNCIAS SUGERIDAS PARA ESTUDO: ► PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, Bárbara A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ► SCALAN, Craig; WILKINS, Robert; e colaboradores. Fundamentos da Terapia Respiratória de EGAN. 7. ed. São Paulo: Manole, 2000.